Tanggal : Jam :

Lembar Komunikasi SBAR

S
Pelapor (nama & jabatan) : Penerima Laporan :

SITUATION
Apa yang terjadi pada saat ini ? Nama Pasien : Umur : tahun Ruangan:
Apa keluhannya, kapan
terjadinya dan bagaimana Keluhan saat masuk :
parahnya.

B
Riwayat Penyakit :

BACKGROUND
Informasi yang berkaitan /
mungkin berkaitan dengan
problemnya Informasi Klinis :

(Ringkas dan penting untuk

menerangkan keluhan yang Lab / Pemeriksaan Penunjang lain :
terjadi atau untuk
menentukan tindakan
selanjutnya) Riwayat Alergi :
Tanda Vital saat ini :
Kesadaran TD / mmHg

Nadi x/mnt Resp /menit Temp oC SpO2 %

Terapi saat ini :

A keluhan ini disebabkan :

Assessment
Usulan & mohon petunjuk :
R Pemeriksaan / tindakan lebih lanjut / konsul / pindah rawat :
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan
untuk mengatasi keluhan?
Instruksi / Anjuran dari yang menerima laporan (TULIS-BACA-KONFIRMASI) :**

Penerima Instruksi Pemberi Instruksi

Nama

Tanggal/ Jam

Tanda tangan
**Catatan : ditulis (writing down) ; dibaca kembali (read back) ; diulang kembali (repeat back) ; dikonfirmasi oleh pemberi order (check back)