PEMERINTAH KABUPATEN SUKABUMI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAGARANTEN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Jalan Raya Cigadog Nomor 02, Telepon : (0266)6345478 e-mail : puskesmassagaranten@gmail.com
Kecamatan Sagaranten – Kabupaten Sukabumi 43181

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR

Tanggal :
Jam :

Pelapor (nama & jabatan): penerima Laporan:

S
(situation)
Apa yang terjadi saat ini?
Nama Pasien : Umur:
Apa problemnya,kapan
terjadinya, Problem :
Dan bagaimana parahnya

Dirawat dengan :
B
(Background) Riwayat Penyakit :
Informasi yang berkatan/
Mungkin berkaitan dengan Informasi Klinis:
Problemnya.
(Ringkas dan penting untuk Lab/Pemeriksaan Penunjang lain:
Menerangkan problem yang
Terjadi atau untuk Riwayat Alergi:
menentukan
Tindakan selanjutnya).
Tanda Vital saat ini:
Kesadaran: TD:
Nadi : Resp:
Temp: Sp02: %
Terapi saat ini:

Problem ini menurut anda disebabkan:

A
(Assesment)

Usulan & Mohon petunjuk:

R Pemeriksaan/tindakan lebih lanjut/konsul
(Recommendation)
Apa yang dapat dilakukan
Untuk mengatasi problem?

Intruksi/anjuran dari yang menerima laporan:

Paraf Dokter Paraf Pelapor