PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS RAWAT INAP LEUWIDAMAR
Jalan Raya Leuwidamar Km.22 Rangkasbitung, email : puskesmasleuwidamar@gmail.com

FORMULIR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

Situasion, Backround, Assesment, Recommenadtion

Tanggal/Jam :
Nama Pasien :
Umur :
Tanggal Masuk :

S
Diagnosa Medis :
Keluhan Saat Ini :
Situasion Diagnosa Keperawatan :
1.
2.
3.
Data Subjektif :

B
Background Data Objektif,GCS,TTV,SP02 :

Data Penunjang, Lab,

Radiologi :

Riwayat Alergi :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Program Terapi :

Masalah yang masih terjadi :

A Berdasarkan Situsi dan

Background
Assesment
Tindakan yang sudah :
Dilakukan,mandiri/kolaborasi

R
Recommendation

Yang Melapor Yang Menerima Laporan Saksi

........................... ......................................... ................................