DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000
Email: pkmwaplau@gmail.com
Riwayat Penyakit :
B
BACKGROUND
informasi yang mungkin Informasi klinis :
berkaitan dengan problemnya
Lab/Pemeriksaan penunjang lain:
Ringkas dan penting untuk
menerangkan problem yang Riwayat Alergi :
terjadi atau untuk menentukan Tanda vital saat ini :
tinakan selanjutnya Kesadaran TD : ……../……….. Mmhg, Nadi ……………. x/menit
Resp……….. x/menit Temp ……….. C SPO2…………….%
RECOMMENDATION
Apa yang dapat di lakukan
untuk mengurangi
problem
Instruksi/ anjuran dari yang menerima laporan :
(………………………………) (……………………………….)