PUSKESMAS SELAKAU No.

RM
Jalan Sungai Nyirih
Kecamatan Selakau Kode Pos 79452
Kabupaten Sambas

LEMBAR KOMUNIKASI
Nama : Jenis Kelamin : L/P Tanggal :
Nama Kepala Keluarga : Unit Pelayanan yang melakukan Konsultant : *wajib diisi
Konsultasi *wajib diisi

……………………………………………… ………………………………………..
Alamat :
KONSULTASI
Metode Konsultasi : elektronik (telephon)/Lisan/Tertulis
Tanggal : Jam :
Nama pelapor :
SITUATION (S) Nama Penerima Laporan :
Apa yang terjadi dengan Keadaan Umum :
Kesadaran :
pasien? TTV : TD :………mmHg, Nadi :…………..x/menit, Frek Nafas :
…………...x/Menit
Hasil Pemeriksaan Fisik yangSuhu :………….⁰C
sudah dilakukan :
BACKGROUND (B) Hal –
hal yang melatarbelakangi
kondisi klinis pasien?
Assesement sesuai kondisi Pasien:
ASSESEMENT (A)
Hasil pengkajian saat ini
(berdasarkan data subjektif
Tindakan yang sudah dilakukan dan respon pasien :
dan objektif) dan tindakan
yang sudah dilakukan.

RECOMMENDATION (R)
Apa yang perlu disampaikan
perawat untuk memperbaiki
kondisi pasien selanjutnya?
JAWABAN Tanggal: Jam:
KONSULTASI
Diagnosa

Saran tindakan medik

Pengobatan

Tindak Lanjut/Observasi yang harus dilaporkan

Yang Menjawab

(............................................)
NO :000/06.RM/017/REK/I/2019