RUJUKAN

No. Dokumen
DT- 001.1704/F13000/2023-S1
KLINIK PRATAMA Daftar No. Revisi : 00
NUSA MEDIKA Tilik
WATUTULIS Tanggal Terbit : 17 April 2023
dr. Ita Nur Kamilah
Halaman :
Kepala Klinik Commented [A1]:

Unit : ...................................................
Nama Petugas : ...................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...................................................

KEADAAN
NO VARIABEL
YA TIDAK KETERANGAN
1 Apakah Petugas UGD menjelaskan alasan
pasien dirujuk.
2 Apakah Petugas UGD melakukan monitoring
kondisi pasien sebelum melakukan rujukan.
3 Apakah Petugas UGD memastikan pasien
dalam kondisi stabil.
4 Apakah Petugas UGD menyiapkan lembar
inform consent.
5 Apakah Petugas UGD menjelaskan isi inform
consent kepada pasien dan keluarga.
6 Apakah Petugas UGD meyakinkan pasien dan
keluarga bahwa setuju untuk dirujuk.
7 Apakah Petugas UGD meminta pasien atau
keluarga untuk menandatangani inform
consent.
8 Apakah Petugas UGD menandatangani inform
consent yang telah ditanda tangani pasien dan
keluarga.
9 Apakah Petugas UGD menyiapkan alat
kesehatan dan obat – obat yang diperlukan
dalam proses rujukan.
10 Apakah Petugas UGD menghubungi sopir
untuk menyiapkan ambulans.
11 Apakah Petugas UGD menyiapkan surat
 rujukan?

12 Apakah Petugas UGD melengkapi surat

rujukan berupa nomor, identitas pasien,
diagnosa, tindakan yang sudah dilakukan,
tanda tangan petugas dan stempel klinik.
13 Apakah Petugas UGD mengantarkan pasien
dan mendokumentasikan pada Rekam Medis.

………………………………..,…………..
Pelaksana / auditor

……………………………………….

Compliance Rate (CR) : Σ Ya

: : ....
....................
= ……..%
Σ Ya+Tidak .........+.........

Keterangan :
1. Kepatuhan Tinggi : ≥ 87,5%
2. Kepatuhan Sedang : 62,5% - 87,5%
3. Kepatuhan Rendah : < 62,5%