PEMERINTAH KABUPATEN POHUWATO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MOTOLOHU
Jl. Trans SulawesiDesaMotolohuKec. Randangan

FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH

Nama Pasien : Tanggal :
Umur : th No. RM :
Jenis Kelamin :L/P
Alamat :
Diagnosa :

ANESTESI

Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi

Gcs :........... Tindakan: Gcs :...........
TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Tax:............. Tax:.............
Nyeri: + / - Nyeri: + / -
Lain-lain: Lain-lain:

PEMBEDAHAN

Pre Pembedahan Durante Pembedahan Post Pembedahan

Tindakan:

Petugas/Paramedis

..............................