CATATAN Nama :

IMPLEMENTAS No. RM :
I MANAJEMEN No. Register :
PELAYANAN Tgl Lahir/Umur : Ruang :
PASIEN Jenis kelamin : Kelas :
Nama DPJP :
( Tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)
FORM - B
Tanggal, Waktu Catatan
Beri Tanda Checklist (√)
Pelaksanaan Rencana MPP :

Terapi :
Tindakan :
Monitoring :

1. Hasil Laboraturium : PA PK , Radiologi: Rontgen........

Scaning....... MRI....... Lainnya............
2. Hasil Pemeriksaan Penunjang
Lain :...................................................................
3. Hasil
Tindakan/Operasi :.....................................................................................
4. Efektivitas Obat dan
Alkes :................................................................................
5. Diet /
Nutrisi :......................................................................................................
6. Solusi Biaya / Penjaminan :................................................................................
Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi dan Kolaborasi :
 DPJP Utama DPJP Lainnya:...............................
Perawat Farmasi Dietisen Unit Lain
0
Keluarga RS Perujuk RS Rujukan Pinjaman/Asuransi
Advokasi :

Masalah Adm/Biaya :............................................................................................

Masalah
Asuhan :.............................................................................................
Masalah Rujukan :............................................................................................
Permintaan
Sendiri :............................................................................................
Hasil Pelayanan :

Pulang Atas Instruksi DPJP Rujuk

Meninggal < 48 Jam Meninggal > 48 jam
GCS VAS...... Risiko Jatuh Vital Sign
Tindakan lain sesuai
kasus :...................................................................................
Terminasi MPP :

Kebutuhan Pemulangan Rujukan

Penunjang :.................................................................................................
Transportasi :................................................................................................
Layanan Lanjutan :................................................................................................

Catatan Khusus :

Tanggal, ............, Jam............

Tanda Tangan dan Nama MPP

(............................................)