Anda di halaman 1dari 1

`

NO. RM
LEMBAR KONSELING

NAMA : ......................................... L/ P BPJS PBI NO. KARTU BPJS


NAMA KK : ................................................
TTL : ................................................ BPJS NON PBI
AGAMA : ................................................
PEKERJAAN : ................................................ UMUM RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : ................................................
LAIN
TELP/NO HP : ................................................

Evaluasi
Tanggal/
Materi Edukasi Sudah Edukasi
Jam
Mengerti Ulang
.../ .../20..  Penjelasan penyakit dan gejala dan
Jam : serta prognosis
...... WIB  Hasil Pemeriksaan
 Tindakan medis
 Komplikasi yang mungkin terjadi
 Efek Samping/ resiko pengobatan
 Penanganan dan cara perawatan di
rumah
 Lain-
lain ....................................................
...
.......................................................

.../ .../20..  Penjelasan penyakit dan gejala dan


Jam : serta prognosis
...... WIB  Hasil Pemeriksaan
 Tindakan medis
 Komplikasi yang mungkin terjadi
 Efek Samping/ resiko pengobatan
 Penanganan dan cara perawatan di
rumah
 Lain-
lain ....................................................
...
.......................................................

.../ .../20..  Penjelasan penyakit dan gejala dan


Jam : serta prognosis
...... WIB  Hasil Pemeriksaan
 Tindakan medis
 Komplikasi yang mungkin terjadi
 Efek Samping/ resiko pengobatan
 Penanganan dan cara perawatan di
rumah
 Lain-
lain ....................................................
...
.......................................................

Anda mungkin juga menyukai