RSUD PANIAI RM.

Nama :
FORMULIR B TanggalLahir : L/P
MPP / CASE MANAGER No. RM :

Tgl / Jam CATATAN

Pelaksanaan Rencana MPP :

: Ruangan Diagnosa

Nama& Ttd
MPP
C Therapi :
C Tindakan :

Monitoring :

Nama & Ttd

MPP

1. Hasil Lab PK PA Radiologi : Ronsen Scanning MRI DLL

2. Hasil Pemeriksaan Penunjang Lain :………………………………………………………………………
3. Hasil Tindakan / Operasi :……………………………………………………………………………………….
4. Efektifitas Obat dan Alkes:………………………………………………………………………………………
5. Diet/Nutrisi:…………………………………………………………………………………………………………...
6. Solusi Biaya/Penjaminan:……………………………………………………………………………………….
Fasilitasi, Koordinasi, Komunikasi, dan Kolaborasi:

Nama & Ttd

MPP

C DPJP Utama DPJP Lain :……………………………………… ………………………………………

C Perawat Farmasist Dietisen Unit lain …………………………….
C Keluarga RS Perujuk RS Rujukan Penjamin / Asuransi:…………..

Advokasi :

Nama & Ttd

MPP C Masalah Adm/ Biaya :…………………………………………………………………………………………
C Masalah Asuhan :……………………………………………………………………………………………….
C Masalah Rujukan:………………………………………………………………………………………………
C Pulang Paksa:………………………………………………………………………………………………………
Hasil Pelayanan :

Nama &
C Pulang atas instruksi DPJP Rujuk Exitus
Ttd MPP GCS……….. Pain……………. Resiko jatuh Vital Sign
C
C Tindakan lain sesuai kasus :………………………………………………………………………………….

Terminasi MPP :

Nama & Kebutuhan Pemulangan Rujukan :

Ttd MPP
C Penunjang :………………………………………………………………………………………………………...
C Transportasi :………………………………………………………………………………………………………
C Layanan Lanjutan :………………………………………………………………………………………………

Catatan Khusus :