No RM :

LAPORAN HEMODIALISIS
Nama :
INSTALASI HEMODIALISA Tgl Lahir : L / P*)

Laporan Tindakan
Hari/ tangal : …………../ …………………………. Waktu HD : Pkl …………….. s/d pkl …………….WIB
Ruang rawat : ………………………………………… Status: BPJS :  PBI  Non-PBI ………………............

Dilakukan program (HD / SLEED / HFR / HDF /………….)* dengan:

Time Dialisis : …………… Jam Suhu……

UF GOAL : …………… ml
Quick Blood : …………… ml/mnt
Quick Dialysat : …………… ml/mnt
Profiling UF : ……………………………. Lainnya:............................................................
Na : …………………………….
Akses Sirkulasi Cimino / Femoral / Double Lumen Catheter : ……………………………………………
Pre HD
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………………………..
Keadaan umum : …………………………………. Kesadaran ……………………………………………..
Tensi: ………... mmHg Nadi : …………. x/mnt Suhu : ……....◦C Respirasi : ……. x/mnt □ On Ventilator
……………………………………………………………………………………………………………………………..
On HD :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Post HD :
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Hasil Akhir HD
Time Dialysis : …………… jam UF Goal : …………… ml
Transfusi : …………… ml
Terapi Cairan : …………… ml
Asupan Cairan (Oral/NGT) : …………… ml
Jumlah : …………… ml UF Total : …………… ml
Keterangan lain:
……………………………………………………………………………………………………………………………..
Darah untuk pemeriksaan laboratorium diambil / tidak diambil*

Dokter jaga Perawat

(…………………………) (…………………………)
Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
*) coret yang tidak perlu
P
PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN TINDAKAN HEMODIALISIS :
1. Dibuat sebagai laporan untuk ruang lain ( EMG,Rawat Inap, atau intensive/high care)
2. Dibuat sebagai gambaran tindakan HD yang dilakkan
3. Ditandatangani dokter DPJP atau dokter jaga ruangan dan perawat pelaksana tindakan HD
4. Merupakan rangkuman dari AOP perawat dan AOP Medis
5. Hasil akhir HD merupakan hasil HD yang dilaksanakan tekait kemungkinan perubahan antara program HD
dengan hasil akhir karena kendala intra dialisis