PEMERINTAH KABUPATEN BOMBANA

BADAN LAYANAN UMUM (BLU)

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BOMBANA
Jln. Poros Kasipute-Kendari. No.......Telp........Kode Pos 93771
Email : rsbombana@gmail.com

PELAPORAN PELANGGARAN ETIK DAN DISIPLIN DALAM PRAKTEK

KEPERAWATAN
1. Identitas Perawatan
a. Nama :……………………………………………………………
b. Tempat, Tanggal Lahir :……………………………………………………………
c. NIP :……………………………………………………………
d. Nama SIP/STR/SIB :……………………………………………………………
e. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
f. Pendidikan Formal Terakhir : D3 S1 Ners Ners Spesialis
g. Pendidikan non formal/ sertifikat:……………………………………………………………
……………………………………………………………
…………………………………………………………....
h. Alamat :……………………………………………………………
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
No. Telp/HP
2. Masa kerja di Rumah Sakit ………………., Tahun masuk …………………………..
3. Masa kerja di ruangan ……………………., Tahun masuk unit ……………………...
4. Jenjang karir terakhir ……………………....
5. Surat penugasan klinik : Ada Tidak
6. Tanggal dan waktu kejadian:
Tanggal: ……………………………….. Waktu
………………………………………………...
7. Tempat kejadian masalah
Unit kerja/ Departemen : ………………………………… Ruangan:…………………………..
8. Jenis masalah
Dilema etik perawat Pelanggaran Standar Profesi
Perawat dan klien Standar menajemen
Perawat dan praktik Standar pelayanan
Perawat dan teman sejawat Standar asuhan
Perawat dan profesi Standar Operasional Prosedur

9. Proses Terjadinya Dilema Etik dan Disiplin

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. Permasalahan yang muncul setelah terjadinya masalah:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
11. Tinadakan yang dilakukan segera setelah kejadian dan hasilnya:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12. Apakah masalah yang sama pernah dilakukan?
Ya Tidak
Jika ya, isi bagian di bawah ini:
Kapan? Serta sanksi apa yang pernah diterima?
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Bombana, 2023

Penerima Laporan Pengirim Laporan

(tanda tangan dan nama jelas) (tanda tangan dan nama jelas)
 BERITA ACARA
PROSES PEMBINAAN MASALAH ETIKA DAN DISIPLIN PROFESI
KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN

Nama Perawat/badan :
Unit Kerja :
Level Kompetensi :
Dasar Pertombangan Proses Pembinaan

Pendapat Personal/Pembelaan
Hasil Proses Pembinaan dan Kesepakatan

Tanggal : Yang Bersangkutan :

Rekomendasi : Nama
Tanda Tangan
Catatan : Komite Keperawatan :
Nama
Tanda Tangan
 FORM COACHING & COUNSELING
RS Tanduale Bombana

Yang Menerima C&C :

Unit Kerja/Unit Bisnis :
Konselor :
Tgl pelaksanaan C&C :
GOAL (SASARAN)
Apa yang ingin dicapai

REALITY (KENYATAAN)
Apakah yang sedang terjadi

OPTIONS (PILIHAN)
Apakah yang bisa anda lakukan

WILL (KEMAUAN)
Apakah yang akan anda lakukan

Yang menerima C&C Konselor

( ) ( )