No RM :

RUMAH SAKIT Nama Pasien :

JABAL RAHMAH MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. R.M.Thaher RT. 15 RW. 05 Kelurahan Cadika, Ruang Rawat :
Kecamatan Rimbo Tengah, Muara Bungo, Jambi Diagnosa :
DPJP :
[ RM00-O ]
FORM B
CATATAN IMPLEMENTASI MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)
Tgl / Jam Kegiatan (Koordinasi, Monitoring, Fasilitasi, Tindak lanjut dan Hasil
Komunikasi, Kolaborasi dan Advokasi )
Tgl / Kegiatan (Koordinasi, Monitoring, Fasilitasi, Tindak lanjut dan Hasil
Jam Komunikasi, Kolaborasi dan Advokasi )

Hasil pelayanan
o Sasaran pelayanan ..............................................................................................................
o Kendali Biaya .....................................................................................................................
o Kondisi pasien diakhir asuhan.............................................................................................
o Asuhan sesuai dengan CP/PPK/PAK .................................................................................
o Kepuasan pasien : ...............................................................................................................

Terminasi Manajemen Pelayanan Pasien

Sasaran MPP pada saat terminasi
o Belum / telah * tercapainya sasaran manajemen pelayanan pasien
o Belum / telah * terlaksananya transisi kefasilitas pelayanan lain
o Pasien tidak / menolak * manajemen pelayanan pasien
Kondisi pasien saat terminasi:
o Pulang sembuh, kontrol ke .................................................................................................
o Pulang APS / Menolak tindakan * alasan ..........................................................................
o Rujuk / pindah * ke ............................................................................................................
o Meninggal dunia .................................................................................................................
o .............................................................................................................................................

Ket : ( * ) coret yang tidak perlu

Muara Bungo, .............................................
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)

.................................................................