TELAAH PENILAIAN ANGKA KREDIT

JABATAN FUNGSIONAL DOKTER UMUM

Masa Penilaian : s/d
KETERANGAN PERORANGAN :
Nama : .......................................................
NIP./KARPEG : .......................................................
Pangkat/Gol. Ruang/TMT : .......................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Unit Kerja : .......................................................

PENILAIAN ANGKA KREDIT :

NO. Unsur/Sub unsur/butir kegiatan AK LAMA AK BARU AK TOTAL Persentase Keterangan/Justifikasi

1. Pelayanan Kesehatan MS / TMS

2. Pengembangan Profesi MS / TMS
100%
3. Penunjang pelayanan kesehatan
MS / TMS

Jumlah Angka Kredit

REKOMENDASI :
Pada hari ini, Tanggal Bulan Tahun
Berdasarkan kelengkapan berkas dan hasil penilaian oleh Tim Penilai Angka Kredit Jabatan Fungsional
maka dengan ini kami rekomendasikan kepada Pejabat Yang Berwenang Menetapkan Angka Kredit (PBAK),
bahwa pejabat fungsional yang bersangkutan Dapat / Tidak Dapat naik dari :
Pangkat : Ke pangkat :
Jabatan : Ke Jabatan :
dengan angka kredit Lama : Ke angka kredit baru :

Ketua Sekertaris Anggota

(..........................................) (...............................) (................................)

NIP. ................................... NIP. ............................ NIP. .........................

CATATAN KHUSUS : Jember, .....................................

Mengetahui,
Sekertariat Tim Penilai

Kasi. Sumber Daya Manusia Kesehatan

HADI RUSPANI,S.Kep.Ners
 NIP. 19670323 198812 1 003

Pejabat Pengusul
Ka.Bidang Sumber Daya Kesehatan

KASPAR, S.Psi. M.PH

NIP. 19730720 200003 1 004