PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK MANDIRI BIDAN

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:

NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN

1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Praktik Bidan : .......................................................

Alamat : .......................................................

Hasil Pemeriksaan
Penilaian
Hasil
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

A. TEMPAT RAKTIK Tempat praktik bidan

perorangan/berkelompok
terpisah dari ruangan
keluarga
1. Ruangan
a. Ruang Tunggu
b. Ruang Pemeriksaan
c. Ruang Persalinan
d. Ruang Rawat Inap
e. WC/Kamar Mandi
f. Ruang pencegahan
dan pengendalian
infeksi

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka Praktik

Bidan ...................................................... dinyatakan memenuhi/tidak memenuhi persyaratan**)
untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK PERAWAT

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Praktik Perawat : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS
1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka Praktik

Perawat ...................................................... dinyatakan memenuhi/tidak memenuhi persyaratan**)
untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PRAKTIK MANDIRI FISIOTERAPIS

NOMOR: 445 / / IV.03 / 2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Praktik Fisioterapis : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS
1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka Praktik Mandiri

Fisioterapis .........................................dinyatakan memenuhi/tidak memenuhi persyaratan**)
untuk melaksanakan praktik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK FISIOTERAPI

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Klinik : .......................................................

Alamat : .......................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS
1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK RADIOLOGI

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Klinik : ....................................................

Alamat : ....................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS
1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN LABORATORIUM KLINIK

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Laboratorium Klinik : ................................................................

Alamat : ................................................................

Hasil Pemeriksaan
Penilaian
No Perincian Persayaratan Hasil Pengamatan
TMS MS

1. Persyaratan bangunan
Persyaratan peralatan
2.
laboratorium
3. Persyaratan ketenagaan
Surat pernyataan kesedian
4. mengikuti program
pemantapan mutu

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN RUMAH SAKIT

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1 Pembina/IV.a Kabid.Binyankes
Dr.Diah Anjarini,M.Epid
2 Pembina/IV.a Kasie.Mutu dan Akreditasi
Sumantri,S.KM.,MM
Kasie.Yankes Rujukan
3 Pembina/IV.a
Dedi Kurniadi,S.KM.,MM
4 Dr.Djohardi Pembina/IV.a Kasie Farmasi dan Makmin
5 Emi Widarti Penata Tk I/III.d Kasie.Kesling
Penata Muda Tk.I/III.b
6 Kasie.SDM
Andi Wijaya,S.Kep

9.

10.

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Rumah Sakit : .....................................................

Alamat : .....................................................

Hasil Pemeriksaan

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Mengetahui Tim Teknis

Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Lampung Selatan
dr.JIMMY B. HUTAPEA,MARS
NIP. 19601130 198901 1 001
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. ........................................
8. ........................................
9. .......................................
10. .......................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN APOTEK

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

NOMOR: 445/ /IV.03/2022

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ...............................................tanggal ................................, hal Penugasan Pemeriksaan,
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Apotek : .............................................................

Alamat Apotek : .............................................................
Telepon : .............................................................
Desa/Kelurahan : .............................................................
Kecamatan : .............................................................
Kabupaten : Lampung Selatan

HASIL PEMERIKSAAN
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Penilaian
Hasil
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Apotek dapat
didirikan pada lokasi
yang sama dengan
kegiatan pelayanan
dan komoditi
lainnya diluar
sediaan farmasi
II Bangunan 1. Permanen
2. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang
III Sarana/ Prasarana
Sarana
1. Ruang Pendaftaran/ Ada sesuai kebutuhan
Penerimaan Resep
2. Ruang Pelayanan Resep
dan Peracikan
a. Timbangan miligram minimal 1 set
dan anak timbangan
yang sudah ditera

b. Timbangan gram minimal 1 set

dengan anak
timbangan yang sudah
ditera
c. Wadah pengemas dan ada dengan jumlah
pembungkus obat sesuai kebutuhan

d. Etiket ada dengan jumlah

sesuai kebutuhan
e. Wastafel

3. Ruang Penyerahan
Sediaan Farmasi dan Alat
Kesehatan
4. Ruang untuk konseling
bagi pasien
a. Tempat untuk
mendisplai informasi
obat
b. Buku Referensi
 Buku standar
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Penilaian
Hasil
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

 Kumpulan peraturan
perundangundangan
yang berhubungan
c. Dokumen Pelayanan
Kefarmasian
 Formulir Pelayanan
Informasi Obat (PIO)
 Buku catatan
konseling
 Formulir catatan
pengobatan pasien
 Formulir Monitoring
Efek Samping Obat
 Formulir Home
Pharmacy Care
5. Ruang penyimpanan Ada sesuai dengan
sediaan farmasi kebutuhan
a. Lemari dan rak untuk
penyimpanan obat
b. Lemari pendingin
c. Lemari untuk
penyimpanan
narkotika dan
psikotropika
d. Pendingin ruangan
e. Pengatur suhu Harus memenuhi
(termohigrometer) persyaratan
6. Ruang administrasi dan
penyimpanan data
a. Blanko pesanan obat ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
b. Blanko kartu stok obat ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
c. Blanko salinan Resep ada dengan jumlah
sesuai kebutuhan
d. Blanko faktur dan ada dengan jumlah
blanko nota penjualan sesuai kebutuhan
e. Buku pencatatan obat ada dengan jumlah
narkotika sesuai kebutuhan
f. Buku pesanan obat ada dengan jumlah
narkotika sesuai kebutuhan
g. Form laporan obat
narkotika
7. Ruang lainnya sesuai
kebutuhan pelayanan
Prasarana
1. Instalasi air bersih Sumber air tersedia
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN / generator
cukup
3. Insatalasi sirkulasi udara Ventilasi harus
memenuhi persyaratan
hiegene
Penerangan Harus cukup terang
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Penilaian
Hasil
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
4. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
5. Prasarana lain sesuai
kebutuhan
a. Toilet
b. Tempat sampah

IV. Sumber Daya Manusia

(SDM)
1. Apoteker Sekurang-kurangnya 1 ................ Org
orang
2. Tenaga Teknis ..................Org
Kefarmasian

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Pemohon,
Tim Teknis Tanda Tangan

1. .............................
2. ..............................
3. ..............................
4. ..............................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN OPTIK

NOMOR: 440/ /IV.03/20........

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

2
3
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : tanggal ................................, hal Penugasan Pemeriksaan,
telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Optik : ………………………………………

Alamat : ……………………………………...

Hasil Pemeriksaan
Penilaian
No Perincian Hasil Pengamatan
TMS MS

1. Administrasi

2. Persyaratan bangunan

a. Konstruksi bangunan

b. Tata Ruang

3. Fasilitas / Sarana

a. Peralatan Optik

b. Sarana Kesehatan

c. Ketenagaan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin.

Penohon Tim Teknis

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BATRA

NOMOR: 440/ /IV.03/20....

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

4
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama BATRA : ..........................................................

Alamat : ..........................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

1. Administrasi
2. Persyaratan bangunan
a. Konstruksi bangunan
b. Tata Ruang
c. Kamar Kecil/WC
3. Sarana Kesehatan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO ALAT KESEHATAN

NOMOR: 440/ /IV.03/20........

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

5
6
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Toko : ...................................................

Alamat : ...................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS

1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Pemohon, Tim Teknis

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................
7. ........................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN TOKO OBAT

NOMOR: 440/ /IV.03/20......

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : tanggal ................................, hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan
setempat terhadap:

Nama Toko : .....................................................

Alamat : .....................................................

Hasil Pemeriksaan
Penilaian
No Perincian Hasil Pengamatan
TMS MS

1. Administrasi
2. Keadaan fisik
3. Peralatan dan perlengkapan
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Pemohon,
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. ....................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK RAWAT INAP

NOMOR: 440/ /IV.03/20.....

Pada hari....................., tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda
tangan di bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Klinik : ........................................................

Alamat : ........................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Klinik didirikan
sesuai kebutuhan
pelayanan
berdasarkan rasio
jumlah penduduk
II Bangunan 3. Permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
4. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang

III Sarana/ Prasarana

Sarana
1. Bangunan Klinik paling
sedikit terdiri atas
a. Ruang Pendaftaran/ ruang Ada sesuai kebutuhan
tunggu
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
b. Ruang konsultasi
c. Ruang administrasi
d. Ruang obat dan bahan
habis pakai klinik yang
melaksanakan pelayanan
farmasi
e. Ruang tindakan
f. Ruang / pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang Ruang lainnya
sesuai kebutuhan
pelayanan
2. Klinik rawat inap harus
memiliki
a. Ruang rawat inap yang Sesuai Peraturan
memenuhi persyaratan perundang-undangan
b. Ruang farmasi Sesuai Peraturan
perundang-undangan
c. Ruang laboratorium Sesuai Peraturan
perundang-undangan
d. Ruang dapur Sesuai Peraturan
perundang-undangan
3. Jumlah tempat tidur Paling sedikit 5 (lima) &
pasien pada klinik rawat paling banyak 10
inap (sepuluh)
Prasarana
1. Instalasi sanitasi
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN / generator
cukup
3. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
4. Ambulans (Rawat Inap)
5. Sistem gas medis
6. Sistem tata udara
7. Sistem pencahayaan Harus cukup terang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
8. Prasarana lainnya sesuai
kebutuhan
IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Penaggung jawab teknis 1. Seorang tenaga
klinis medis
2. Memiliki SIP di
klinik tersebut
3. Hanya dapat pada 1
klinik saja
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS

3. Klinik Rawat Inap

a. Tenaga Medis Sesuai Peraturan
perundang-undangan
b. Tenaga kefarmasian Sesuai Peraturan
perundang-undangan
c. Tenaga keperawatan Sesuai Peraturan
perundang-undangan
d. Tenaga gizi Sesuai Peraturan
perundang-undangan
e. Tenaga analis Sesuai Peraturan
kesehatan perundang-undangan
f. Tenaga kesehatan lain Sesuai kebutuhan
g. Tenaga non kesehatan Sesuai kebutuhan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Lampung Selatan
dr.Jimmy B.Hutapea,MARS
Nip.19601130 198901 1001
Tim Teknis
1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. ..........................................

Pemohon:

1. .......................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN KLINIK RAWAT JALAN

NOMOR: 440/ /IV.03/20......

Pada hari ini...................... tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : Tertanggal , hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan
pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Klinik :
Alamat :

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
I Lokasi 1. Memenuhi
Persyaratan
kesehatan
lingkungan
2. Klinik didirikan
sesuai kebutuhan
pelayanan
berdasarkan rasio
jumlah penduduk
II Bangunan 1. Permanen dan tidak
bergabung fisik
bangunannya
dengan tempat
tinggal perorangan
2. Memperhatikan
fungsi, keamanan,
kenyamanan dan
kemudahan dalam
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
pemberian
pelayanan serta
perlindungan dan
keselamatan bagi
semua orang

III Sarana/ Prasarana

Sarana
1. Bangunan Klinik paling
sedikit terdiri atas
a. Ruang Pendaftaran/ ruang Ada sesuai kebutuhan
tunggu
b. Ruang konsultasi
c. Ruang administrasi
d. Ruang obat dan bahan
habis pakai klinik yang
melaksanakan pelayanan
farmasi
e. Ruang tindakan
f. Ruang / pojok ASI
g. Kamar mandi / WC
h. Ruang Ruang lainnya
sesuai kebutuhan
pelayanan

Prasarana
1. Instalasi sanitasi
2. Instalasi listrik Listrik tersedia dan PLN / generator
cukup
3. Pencegahan dan Alat Pemadam Api
penanggulangan Ringan (APAR)
kebakaran
4. Sistem gas medis
5. Sistem tata udara
6. Sistem pencahayaan Harus cukup terang
sehingga menjamin
pelaksanaan tugas dan
fungsi praktik
7. Prasarana lainnya sesuai
kebutuhan
IV. Sumber Daya Manusia
(SDM)
1. Penaggung jawab teknis 1. Seorang tenaga
klinis medis
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan MS TMS
2. Memiliki SIP di
klinik tersebut
3. Hanya dapat pada 1
klinik saja

2. Klinik rawat jalan

a. Tenaga medis Memiliki STR dan SIP
 Klinik pratama Minimal 2 orang dokter
dan atau dokter gigi
 Klinik utama Minimal 1 orang dokter
pelayanan kedokteran spesialis dan 1 orang
dokter umum
 Klinik utama Minimal 1 orang dokter
pelayanan kedokteran gigi spesialis dan 1
gigi orang dokter gigi
b. Tenaga keperawatan  STR, SIK, SIP
 Jumlah sesuai
kebutuhan

c. Tenaga kesehatan lain  STR, SIK, SIP

 Jumlah sesuai
kebutuhan
d. Tenaga non kesehatan Sesuai kebutuhan

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

MENGETAHUI
Kepala Dinas Kesehatan Tim Teknis
Kabupaten Lampung Selatan 1.
2.
3.

dr.JIMMY B.HUTAPEA,MARS 4. .......................................

Nip.19601130 198901 1001 5. ......................................
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

BERITA ACARA PEMERIKSAAN UNIT TRANFUSI DARAH

NOMOR: 440/ /IV.03/20.....

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama UTD : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Hasil Pemeriksaan
Hasil Penilaian
No Perincian Persayaratan
Pengamatan TMS MS
1. Persyaratan bangunan
Persyaratan peralatan
2.
laboratorium
3. Persyaratan ketenagaan
Surat pernyataan kesedian
4. mengikuti program
pemantapan mutu

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.
 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Pemohon, Tim Teknis

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................

BERITA ACARA PEMERIKSAAN IRT-P

 PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG SELATAN
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS PALAS
Jln. PerintisDesaSukaMulyaKecamatanPalas, Kabupaten Lampung Selatan
KodePos : 35593, Email : Infopuskesmaspalas@gmail.com

NOMOR: 440 / / IV.03 / 20.........

Pada hari ini, tanggal ................ bulan ................ tahun ................, kami yang bertanda tangan di
bawah ini:
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL JABATAN
1

Berdasarkan surat tugas dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lampung Selatan,
Nomor : ..........................................................................................tanggal ................................,
hal Penugasan Pemeriksaan, telah melakukan pemeriksaan setempat terhadap:

Nama Industri : ...........................................................

Alamat : ...........................................................

Hasil Pemeriksaan

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Berdasarkan hasil pemeriksaan tersebut di atas, maka sarana tersebut dinyatakan memenuhi/tidak
memenuhi persyaratan**) untuk melaksanakan praktik.

Demikianlah Berita Acara kami buat sesungguhnya dengan penuh tanggung jawab. Berita Acara
ini dipergunakan sebagai pertimbangan penerbitan Surat Izin

Pemohon, Tim Teknis

1. .......................................
2. .......................................
3. .......................................
4. .......................................
5. .......................................
6. .......................................