SURAT PENUGASAN PENGAMBILAN KTI

NO. DL.02.02..TU.V.14

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP : ……………………..
Jabatan : ..................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………
NIR : …………………………………………
Jabatan : ..................................

Kepada mahasiswa : Tk. II Smt.IV Prodi DIII Keperawatan Konversi

Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………………..
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Denpasar, ………………………………..
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BALI
...........................

..........................................................
NIP/NIR. ................................

Mengetahui,
………………………………………..
…………………………..

(…………………………………………)
NIP……………..
Setelah surat tugas ini semuanya ditandatangani dan dicap, agar diserahkan kembali kepada Bendahara UAP STIKES
BALI Denpasar Program Studi DIII Keperawatan.
 LAPORAN SUPERVISI PEMBIMBING PENGAMBILAN KTI
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES BALI DENPASAR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Mahasiswa yang dibimbing :

PAGI SORE

Kegiatan yang diawasi :

Permasalahan :

Pemecahan :

Kesan CI :

Saran :

Denpasar, ...............................2014
Supervisor,
1. ............................................................
NIR ...........................

Mahasiswa, TTD
1. ............................................................ 6. .............................................................
NIM ........................... NIM....................
2. ............................................................ 7. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
3. ............................................................ 8. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
4. ............................................................ 9. .............................................................
NIM ........................... NIM......................
5. ............................................................ 10. ...........................................................
NIM ........................... NIM......................

Mengetahui,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali
Ketua

Drs. I Ketut Widia,B.N.Stud.,MM

NIP . 19510904 197903 1 001
 SURAT PENUGASAN
UJIAN AKHIR PROGRAM ( UTEK )
NO. DL.02.02. .TU.V.14

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP/NIR : ……………………..
Jabatan : ..................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………
NIR : …………………………………………
Jabatan : ..................................

Kepada mahasiswa : Tk. II Smt.IV Prodi DIII Keperawatan Konversi

Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………………..
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Denpasar, ………………………………..
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BALI
...........................

..........................................................
NIP/NIR. ................................

Mengetahui,
………………………………………..
…………………………..

(…………………………………………)
NIP……………..
Setelah surat tugas ini semuanya ditandatangani dan dicap, agar diserahkan kembali kepada Bendahara UAP STIKES
BALI Denpasar Program Studi DIII Keperawatan.
 LAPORAN SUPERVISI PENGUJI UAP PRAKTEK
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES BALI DENPASAR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Mahasiswa yang dibimbing :

PAGI SORE

Kegiatan yang diawasi :

Permasalahan :

Pemecahan :

Kesan CI :

Saran :

Denpasar, ...............................2014
Supervisor,
1. ............................................................
NIR ...........................

Mahasiswa, TTD
6. ............................................................ 6. .............................................................
NIM ........................... NIM....................
7. ............................................................ 7. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
8. ............................................................ 8. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
9. ............................................................ 9. .............................................................
NIM ........................... NIM......................
10. ............................................................ 10. ...........................................................
NIM ........................... NIM......................

Mengetahui,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali
Ketua

Drs. I Ketut Widia,B.N.Stud.,MM

NIP . 19510904 197903 1 001
 SURAT PENUGASAN PEMANTAPAN UAP PRAKTEK
NO. DL.02.02. .TU.V.14

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP : ……………………..
Jabatan : ..................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………
NIR : …………………………………………
Jabatan : ..................................

Kepada mahasiswa : Tk. II Smt.IV Prodi DIII Keperawatan Konversi

Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………………..
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Denpasar, ………………………………..
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BALI
...........................

..........................................................
NIP/NIR. ................................

Mengetahui,
………………………………………..
…………………………..

(…………………………………………)
NIP……………..
Setelah surat tugas ini semuanya ditandatangani dan dicap, agar diserahkan kembali kepada Bendahara UAP STIKES
BALI Denpasar Program Studi DIII Keperawatan.
 LAPORAN SUPERVISI PEMANTAPAN UAP PRAKTEK
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN
STIKES BALI DENPASAR

Hari/ Tanggal :
Waktu :
Mahasiswa yang dibimbing :

PAGI SORE

Kegiatan yang diawasi :

Permasalahan :

Pemecahan :

Kesan CI :

Saran :

Denpasar, ...............................2014
Supervisor,
1. ............................................................
NIR ...........................

Mahasiswa, TTD
11. ............................................................ 6. .............................................................
NIM ........................... NIM....................
12. ............................................................ 7. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
13. ............................................................ 8. .............................................................
NIM ........................... NIM.....................
14. ............................................................ 9. .............................................................
NIM ........................... NIM......................
15. ............................................................ 10. ...........................................................
NIM ........................... NIM......................

Mengetahui,
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Bali
Ketua

Drs. I Ketut Widia,B.N.Stud.,MM

NIP . 19510904 197903 1 001
 SURAT PENUGASAN PENJAJAGAN
UJIAN AKHIR PROGRAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
NIP/NIR : ……………………..
Jabatan : ..................................

Dengan ini memberikan tugas kepada :

Nama : …………………………………………
NIR : …………………………………………
Jabatan : ..................................

Kepada mahasiswa : Tk. III Smt.VI Prodi DIII Keperawatan

Hari/Tanggal/Jam : ………………………………………………………………..
Demikianlah surat tugas ini diberikan untuk dapat dilaksanakan dengan penuh rasa
tanggung jawab.

Denpasar, ………………………………..
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan BALI
...........................

..........................................................
NIP/NIR. ................................

Mengetahui,
………………………………………..
…………………………..

(…………………………………………)
NIP……………..
Setelah surat tugas ini semuanya ditandatangani dan dicap, agar diserahkan kembali kepada Bendahara UAP STIKES
BALI Denpasar Program Studi DIII Keperawatan.