RSIA HIKMAH SAWI

Jl. KH. Moh. Toha No. 1A Bangkalan, 69115

RM
No. Telp 081333748808 / 082337779885
Email : rsiahikmahsawibangkalan@gmail.com

Nama :.................................................
FORMULIR A No.RM :.................................................
MPP Tgl lahir/umur :.................................................
(ditulis atan ditempelkan label)
Indikator evaluasi awal Bangkalan, ...................................
a. Identifikasi/skrining pasien Waktu...............WIB
b. Assesmen untuk manajemen pelayanan pasien Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
c. Identifikasi masalah-risiko-kesempatan
d. Perencanaan manajemen pelayanan pasien
Bila terdapat 4 kriteria yang terdapat pada skrining pasien rencana kolaborasi
dengan Manajer Pelayanan Pasien (MPP), pasien berhak mendapat pendampingan
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) selama perawatan. (.................................................)
Nama dan Tanda Tangan
Petunjuk pengisian. *Berikan tanda (√) pada kotak pilihan.
**Lingkari salah satu pilihan yang sesuai
SKRINING
Pasien dengan penyakit yang beresiko tinggi ☐ Ya ☐ Tidak
Pasien dengan diagnosa penyakit yang membutuhkan biaya tinggi ☐ Ya ☐ Tidak
Pasien dengan resiko komplain tinggi ☐ Ya ☐ Tidak
Diagnosa penyakit kronik ☐ Ya ☐ Tidak
Diagnosa dengan kemungkinan hari perawatan yang lama ☐ Ya ☐ Tidak
Pasien dengan kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks ☐ Ya ☐ Tidak
Pasien yang diidentifikasi rencana pemulangannya kritis atau yang membutukan kontinuaitas ☐ Ya ☐ Tidak
pelayanan
Pasien dengan diagnosis komplek atau lebih dari 3 pelayanan spesialistik ☐ Ya ☐ Tidak

Tanggal/Waktu Catatan evaluasi awal Paraf

 RSIA HIKMAH SAWI
Jl. KH. Moh. Toha No. 1A Bangkalan, 69115
RM
No. Telp 081333748808 / 082337779885
Email : rsiahikmahsawibangkalan@gmail.com

Nama :.................................................
FORMULIR B No.RM :.................................................
MPP Tgl lahir/umur :.................................................
(ditulis atan ditempelkan label)
Indikator Implementasi Bangkalan, ...................................
1. Pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien
2. Monitoring Waktu...............WIB
3. Fasilitas, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
4. Advokasi.
5. Hasil pelayanan.
6. Terminasi manajemen pelayanan pasien.
(.................................................)
Nama dan Tanda Tangan
**Lingkari salah satu pilihan yang sesuai
Tanggal/Waktu Catatan evaluasi awal