RUMAH SAKIT No RM :

Nama Pasien :
JABAL RAHMAH MEDIKA Tanggal Lahir :
Jl. R.M.Thaher RT. 15 RW. 05 Kelurahan Cadika, Ruang Rawat :
Kecamatan Rimbo Tengah, Muara Bungo, Jambi Diagnosa :
DPJP :
FORM A [ RM00-O ]
EVALUASI AWAL MANAJER PELAYANAN PASIEN (MPP)

A IDENTIFIKASI, SELEKSI, SKRINING PASIEN cek list sesuai kebutuhan Skor

1 Usia ( ) 2= Neonatus - <1 tahun ( ) 1 = 1 thn – 16 tahun
( ) 0 =>16 thn - 60tahun ( ) 2 =>60 tahun
2 Gangguan Fungsi kognitif/mental ( ) 0= Baik ( ) 0 = Bayi ( ) 1 = Rendah ( ) 2 = Tinggi
3 Penyakit beresiko tinggi ( ) 0 = untuk setiap Kasus (tanpa Komplikasi)
( ) 1 = untuk kasus dengan komplikasi ringan dan sedang
( ) 2 = untuk kasus dengan komplikasi berat dan kompleks
( )
4 Potensi Komplain ( )0 = Rendah ( )1 = Sedang ( )2 = Tinggi
5 Penyakit Kronis, katastropik, ( ) 0 = Tidak ( ) 1 = Ya
terminl
6 Fungsi ADL ( )0 = Minimal Care ( )1 = Partial Care ( )2 = Total Care
( )3 = Intensif Care
7 Pasien dengan Riwayat ( )0 = Tidak ada ( )1 = Ada, sebutkan............................
Penggunaan Peralatan Medis
8 Riwayat gangguan mental,sucide, ( )0 = Tidak ada
krisis keluarga, isu sosial a.l. ( )1 = Ada, sebutkan.......................................
terlantar , tinggal sendiri, narkoba
9 Sering masuk IGD, readmisi ( )0 = Belum pernah dirawat sebelumnya
rumah sakit ( )1 = MRS dalam 1 thn terakhir dengan kasus yang sama
(sama/tidak sama)
( )2 = MRS <3 bulan terakhir dengan kasus yang sama
10 Perkiraan asuhan dengan biaya ( )0 = Tidak ( )1 = Ya
tinggi
11 Sistem pembiayaan yang ( )0 = Ada jaminan (Umum / BPJS/ SKTM / Jasa Raharja/
kompleks Asuransi....
( )1 = Ada jaminan tetapi dalam pengurusan
( )2 = Tidak ada jaminan / kurang mampu / terlantar
12 Perkiraan Length Of Stay (LOS) ( )0 = Sesuai dengan CP ( )1 = Melebihi CP
13 Discharge Plan (rencana ( )0 = Tidak perlu
pemulangannya kritis) ( )1 = Perlu, ada care giver
( )2 = Perlu, tidakada care giver
14 Kebutuhan edukasi ( )0 = Proses edukasi mendukung
( )1 = Proses edukasi kurang mendukung............................
15
Hasil Skoring ( ) Skor ≤ 10 : Tidak perlu monitoring intens dari MPP
( ) Skor > 10 : Perlu monitoring intens MPP
B ASESMEN UNTUK MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Cek list sesuai kebutuhan
1 Kesehatan mental dan kognitif ( ) Kemungkinan pelayanan terganggu karena ada gangguan mental
dan kognitif
( ) Tidak ada gangguan mental dan kognitif
2 Lingkungan dan tempat tinggal ( ) jauh dari tempat pelayanan kesehatan, sehingga kesulitan akses
pelayanan
( ) Dekat dengan fasilitas pelayanan kesehatan, tidak ada kesulitan
akses pelayanan
3 Dukungan keluarga, kemampuan ( ) Dukungan keluarga (Baik/Tidak Baik)
merawat ( ) Kemampuan merawat (Baik/Tidak baik)
4 Finansial ( ) Mampu ( ) Terbatas ( ) Tidak mampu/sosial ekonomi rendah
5 Pembiayaan ( ) Ada pembiayaan ( ) Tidak ada pembiayaan
6 Tingkat Literasi / pemahaman dan ( ) Kurang baik dankurang mampu menerima informasi/edukasi
perilaku kesehatan ( ) Kurang baik tetapi mau menerima informasi/edukasi
( ) Pemahaman kesehatan baik
7 Tingkat kecemasan pasien/keluarga ( ) Rendah ( ) Sedang ( ) Tinggi ( ) Reaktif
8 Aspek legal ( ) Sesuai Norma ( ) Informed Concent sudah diberikan
( ) Indikasi malpraktek ( ) Ada masalah hukum
/Masalah hukum

C IDENTIFIKASI MASALAH, RISIKO DAN KESEMPATAN Cek list pada kebijakan

( ) Tingkat asuhan yang tidak sesuai panduan, norma yang digunakan (PPK, PAK, PAG,PAF, Clinical Pathway)
( ) Pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan sarana dan prasarana yang tersedia di RS (diatas atau dibawah)
( ) Ketidak patuhan pasien dan keluarga terhadap program asuhan dan pelayanan
( ) Edukasi kurang memadai, atau pemahamannya yang kurang memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini,
daftar obat, dll
( ) Kurangnya dukungan dari keluarga atau support sistem
( ) Penurunan determinasi pasien (kondisi pasien mengalami perburukan atau komplikasi yang meningkat)
( ) Adanya kendala keuangan/pembiayaan selama perawatan
( ) Pemulangan/rujukan yang belum memenuhi kriteria atau bermasalah

D PERENCANAAN MANAJEMEN PELAYANAN PASIEN Cek list sesuai kebutuhan

√ Masalah, Risiko, Kesempatan
( ) Tingkat asuhan yang tidak sesuai Jangka Pendek:
dengan panduan, norma yang
digunakan ( PPK, PAK, PAG,
Clinical Pathway)
( ) Pelayanan yang diberikan tidak
sesuai dengan sarana dan
prasarana yang tersedian di RS
(diatas atau dibawah)
Rencana Intervensi MPP Paraf
( ) Koordinasi dengan PPA (DPJP, PPJP, Farmasin, Gizi
dll) selama pasien dirawat
( ) Lakukan monitoring asuhan sesuai dengan panduan
( ) Advokasi pasien dan keluarga tentang prosedur selama
asuhan
( ) Fasilitasi dan koordinasi dan komunikasi dengan pasien
dan keluarga terkait pembiayaan
Jangka Panjang :
( ) Koordinasi dengan bagian pelayanan untuk perbaikan
asuhan
( )
Jangka Pendek :
( ) Kolaborasi dengan PPA untuk proses rujukan
.................................
( ) Koordinasi dengan RS/Sarana pelayanan lainnya

( ) Ketidakpatuhan pasien dan
keluarga terhadap program asuhan
( ) Edukasi kurang memadai, atau
pemahamannya yang belum
memadai tentang proses penyakit, ( ) Koordinasi, Advokasi & Pendampingan untuk
kondisi terkini, daftar obat
( ) Penurunan determinasi pasien
(kondisi pasien mengalami
perburukan atau komplikasi yang ( ) Diskusi dengan keluarga inti & Keluarga untu
meningkat)
( ) Kendala keuangan / pembiayaan
( ) Pemulangan / rujukan yang belum ( ) Koordinasi dengan PPA mengenai tatalaksanan
memenuhi kriteria atau
bermasalah
( ) Advokasi dan komunikasi dengan pasien dan keluarga
()
Jangka Panjang :
( ) Koordinasi dengan bagian pelayanan dan sarana
prasarana
( )
( ) Kolaborasi dengan PPA untuk meningkatkan edukasi
asuhan
( ) Berikan support kepada pasien dan keluarga untuk
kepatuhan terhadap asuhan
( ) Advokasi pasien dan keluarga dalam pengambilan
keputusan
( )
( ) Koordinasi dengan PPA untuk asesmen Kebutuhan Re-
edukasi & pelaksanaan edukasi
memberikan penjelasan kepada pasien, keluarga
mengenai diagnosis, rencana tindakan
( ) Koordinasi dengan PPA mengenai edukasi untuk
peningkatan kesehatan untuk pasien dan keluarga
( )
( ) Koordinasi dengan PPA, Psikolog dan Rohaniawan
untuk kebutuhan psikologis dan rohani
penguatan Family Support, perawatan kesehatan
selanjutnya serta kualitas hidup
( ) Kolaborasi dengan PPA tentang perawatan paliatif
()
( ) Koordinasi dengan pihak penjamin (BPJS, Jasa
Raharja, Dinas Kesehatan, Dinas Sosial)
( ) Koordinasi dengan bagian Case Mix terkait
pembiayaan
( ) Koordinasi dengan.......................................................
( )
diRumah, Risiko Tinggi pemulangan
( ) Koordinasi dengan RS rujukan
( ) Koordinasi dengan pihak keluarga mengenai kebutuhan
transportai pemulangan pasien serta transisi pelayanan
RS – Rumah
Muara Bungo, ................................................
Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager
............................................................................