PEMERINTAH KABUPATEN BELITUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS DENDANG
Jl. Ladang Jaya Dusun Air Asam Desa Jangkang
Kecamatan Dendang Kabupaten Belitung Timur  33561
Email : puskesdendang@belitungtimurkab.go.id
FORM MONITORING TINDAKAN ANESTESI DAN BEDAH
Nama Pasien : ................................... Tanggal : ....................
Umur : ........ th No. RM : ....................
Jenis Kelamin :L/P
Alamat : ...................................

ANESTESI

Pre Anestesi Durante Anestesi Post Anestesi

Gcs :........... Tindakan: Gcs :...........
TD :............ TD :............
N :............ N :............
RR :............ RR :............
Tax:............. Tax:.............
Nyeri: + / - Nyeri: + / -
Lain-lain: Lain-lain:

PEMBEDAHAN

Pre Pembedahan Durante Pembedahan Post Pembedahan

Tindakan: Dilakukan hecting Tutup sofratul, dressing

Petugas/Paramedis

..............................