Nama :

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Tgl Lahir :
KEBAYORAN LAMA
No. RM :
Jl. Jatayu No. 1Jakarta Selatan
Jenis Kelamin : L / P

ASESMEN PRA BEDAH DAN

PENANDAAN LOKASI PEMBEDAHAN
(SITE MARKING)
Diagnosa Pra bedah :
Riwayat Operasi Sebelumnya : □ Ya □ Tidak
Jenis Operasi dan waktu terakhir dilakukan :
PEMERIKSAAN FISIK TANDA TANDA VITAL
Kepala dan leher : Tekanan Darah : / mmHg
Mulut dan gigi : Frekuensi Nadi : x/Menit
Thorax : Frekuensi Nafas : x/Menit
o
Abdomen : Suhu : C
Kardiovaskuler : Skala Nyeri :
Genit :
o urinaria
Musculoskeletal :
Alat reproduksi :
Penandaan Area : □ Ya □ Tidak
Operasi

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
EKG :
Radiologi :
Lain – Lain :

TINDAKAN OPERASI
Rencana :
Tindakan Operasi
Catatan Khusus :
 Berikut tanda pada gambar sesuai dengan penandaan lokasi Pembedahan pada tubuh pasien
Berikan penandaan pada lokasi tubuh pasien dengan tanda O
Depan Belakang Sisi Kiri Sisi Kanan

Tanggal ………………………………………….. Jam ………….. WIB

PASIEN DPJP

(……………………………………….) (……………………………………………………)