KLINIK PRATAMA PT.

PERTAMINA (PERSERO) MOR III

Jl. Kramat Raya No. 59 RT 8/RW 8, Kramat, Kec.
Senen, Kota Jakarta Pusat, Daerah Khusus Ibukota
Jakarta 10450

FORMULIR PEMANTAUAN ANESTESI LOKAL DAN BEDAH

Nama Pasien : ........................................................... No. RM : ..........................

Jenis Kelamin : ........................................................... Nopek : ..........................
Tgl Lahir/Umur : .....................................................................................................
Tanggal : .....................................................................................................
Alamat : .....................................................................................................
Nama obat yang diberikan/dosis : ....................................................................................
Teknik Anestesi : ...........................................................................................
Jam Mulai Anestesi : ....................................................................................

ANESTESI
Tahap Sebelum Tindakan Selama Tindakan Sesudah Tindakan

Jam

Keadaan Umum

Tekanan Darah

SpO2

Suhu

Nadi

Nafas

Reaksi Alergi

BEDAH
Sebelum Tindakan Selama Tindakan Sesudah Tindakan
Tindakan :

Petugas yang Memonitor

(……………………………..)