>65 tahun
BPJS
4. Jenis insiden
Karyawan/Dokter/Perawat/petugas lainnya
Pasien
Pengunjung pasien
Lain - lain
Pasien
Lain - lain.............................(sebutkan)
Pasien UGD
Lain lain...............................(sebutkan)
8. Tempat insiden
Lokasi kejadian ........................................................
(sebutkan)
kematian
Cedera sedang
......................................................................................
.........................................................................................................................................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainnya
13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja tersebut kapan ? dan /tindakan apa yag telah diambil pada Unit
kerja tersebut untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
Paraf Paraf