PEMERINTAH KABUPATEN BURU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAPLAU
Jl. Makatita, Kode Wilayah : 81 – 04 – 06 – 0000
Email: pkmwaplau@gmail.com

AUDIT KLINIK
PENEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)

AUDITOR :
RUANGAN :
TANGGAL
SESUAI
No DAFTAR PERTANYAAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah tersedia air bersih mengalir dan sabun
cair/antiseptic di ruangan pemeriksaan ?

2. Apakah tersedia hand sanitizer di ruangan

pemeriksaan?
3. Apakah tersedia tissue di ruangan pemeriksaan?
4. Apakah dokter/perawat sudah benar melakukan
tahapan mencuci tangan dan melakukan saat 5
momen?
5. Apakah petugas memakai dan melepas APD di
ruang yang telah ditentukan?
6. Apakah petugas mengukur tekanan darah
menggunakan APD (masker & Handcoon) ?

7. Apakah petugas meletakkan APD pada tempat yang

sudah disediakan?
8. Apakah tersedia tempat sampah infeksius dan non
infeksius dalam ruangan?

9. Apakah tersedia safety box di dalam ruangan (UGD,

BPU, GILUT, KIA, Vaksinasi, dan KB)?

10. Apakah isi Safety box kurang dari ¾ dan tidak ada
bagian yang tajam yang keluar?
11. Apakah Petugas menutup jarum suntik yang sudah
dipakai?

Kepala Puskesmas Ketua PPI

(…………………………………) (………………………………..)