FORMULIR SBAR

PUSKESMAS GEYER 2
S Pelapor(nama&jabatan) Penerima laporan
SITUATION
Apa yang terjadi pada saat Nama pasien :
ini? Umur :
Apa problemnya, kapan Problem :
terjadinya dan bagaimana
parahnya.
B MRS/Dirawat dengan:
BACKGROUND Riwayat Penyakit:
Informasi yang
berkaitan/mungkin berkaitan Informasi klinis:
dengan problemnya.
Lab/pemeriksaan penunjang lain:
(ringkas dari penting untuk
menerangkan problem Riwayat alergi:
menentukan tindakan
selanjutnya) Tanda-tanda vital
TD: N: RR: S:

Terapi saat ini:

A Problem ini menurut anda disebabkan:

ASSESMENT
R Usulan dan mohon petunjuk
Pemeriksaan/tindakan lebih lanjut/konsul/pindah rawat/missal: ke
RECOMMENDATION ICU

Apa yang dapat dilakukan

untuk mengatasi problem?

Intruksi/anjuran dari yang menerima laporan

Paraf dokter paraf pelapor