PENCATATAN/PELAPORAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILIT 2

Nama RS/Klinik/R: UPTD PUSKESMAS GEYER 2

Alamat : Madoh,Bangsri kec.Geyer
Telepon :

PENOLAKAN
Tunggal/ Umur Tanggal Ibu komsumsi Bayi Mendapat
NO REKAM (Y/T) Berat Lahir Jenis Kelamin Tanggal Tumit/Vena Ada Kelainan Tgl Pengiriman Hasil Tgl test Hasil Tes Tgl Mulai
No Nama Ibu/Bayi-Suku Nama Ayah-Suku Alamat No. Telp/Email Dokter/PJ No telp Dokter PJ Kembar Kehamilan pengambilan Obat anti tiroid Bayi sakit (Y/T) pengobatan
MEDIS ALASAN (gram) (L/P) Lahir/Jam (Tu/Ve) Bawaan (Y/T) sampel skrining konfirmasi Konfirmasi Pengobatan
(T/K) (Mgg) spesimen/Jam (Y/T) (Sebutkan)
(SEBUTKAN)

dr.jenny 14/01/2023 17/01/2023 jam

1 650193 T BY.NY NOVITASARI/JAWA GALIH ARISKA/JAWA Saren 9/3 085225826707 085226223160 T 39 3200 P TU T T T T 20/01/2023
prima jam 13.32 15.30

dr.jenny 16/01/2023 119/01/2023

085226223160 T 20/01/2023
2 406687 T BY.NY ANA DWI. S /JAWA JANDOKO/JAWA SAREN 9/3 082328610478 prima 38 2800 L jam 23.00 jam 11.00 TU T T T T
dr.jenny 16/01/2023 119/01/2023
085226223160 TU T T T T 20/01/2023
3 406422 T BY.ARKANA ALQUINO/JAWA SUYATNO/JAWA LENGKONG9/6 082260603303 prima T 38 3030 L jam 23.00 jam 11.45