Rujukan & Tata Laksana

Stunting
Titis Prawitasari
UKK Nutrisi & Penyakit Metabolik IDAI
 PERMENKES NO 2/2020

tentang
Standar Antropometri Anak
 BB/U PB/U atau TB/U

-2 SD ≤ BB/U ≤ +1 SD < -2 SD atau > +1 SD < -2 SD atau > +3 SD +3 SD < PB/U > +2 SD

Tidak • TIDAK NAIK

• NAIK Kembali ke
ditimbang • Tren tidak
• Tren mengikuti Posyandu bulan
bulan mengikuti garis
garis berikutnya
sebelumnya pertumbuhan
pertumbuhan

Upaya Kesehatan Bersumberdaya

Kembali ke Posyandu Konfirmasi oleh petugas kesehatan Masyarakat (UKBM)
bulan berikutnya berkompeten Permenkes No. 2/2020

• Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
• Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
• Trend IMT/U
 • Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
• Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
• Trend IMT/U

BB/U BB/PB atau BB/TB IMT/U PB/U atau TB/U

Kenaikan BB kurang dari < -2 SD atau < -3 SD > +1 SD atau pada usia > < -2 SD > +3 SD
standard weight 7-8 bulan tren IMT/U
increment (0-24 bulan) meningkat dibanding
sebelumnya

Proses
Asuhan Gizi
TATALAKSANA KASUS
RED di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
FLAG

Bila TETAP atau TIDAK ADA PERBAIKAN Rujuk ke Fasyankes

Permenkes No. 2/2020 yang lebih tinggi
FALTERING GROWTH
RISK FACTORS POSSIBLE ETIOLOGY & RED FLAG

• MEDICAL: LBW, • INADEQUATE CALORIC INTAKE: inadequate/ineffective

prematurity, congenital
anomalies,
developmental delay, oral
health problems
• PSYCHOSOCIAL: parenting
skill, feeding techniques,
poverty, substance abuse,
unusual health &
nutritional beliefs
breastmilk supply, incorrect formula preparation, poor
feeding habit/inappropriate feeding practice, cleft
palate, GER, oro-motor problems neglect/abuse
• INADEQUATE NUTRIENT ABSORPTION: iron deficiency
anemia, biliary atresia, cow milk allergy, inborn errors of
metabolism, celiac disease, cystic fibrosis
• INCREASED METABOLISM: chronic infection
(tuberculosis, HIV), congenital heart disease, chronic
lung disease, malignancy, renal failure, inflammatory
disease ( asthma, inflammatory bowel disease),
hyperthyroid Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300

NICE - UK (2017): possible investigation → CBC, SI TIBC, ferritin, thyroid function, electrolytes, hepatic &
renal function, chest X-ray, PPDRT, midstream urine, (sweat test, coeliac blood tests)
ALUR RUJUKAN FASKES
 PB/U < -2 SD
FASKES
PRIMER STUNTED (PENDEK)

PROPORSIONAL DISPROPORSIONAL

USIA BERAT < USIA TINGGI < USIA KRONOLOGIS USIA TINGGI < USIA BERAT < USIA KRONOLOGIS DISMORFIK, SINDROM
DIAGNOSIS

PENDEK PENDEK
Kemungkinan Stunting Penyebab Lainnya

Anamnesis RED FLAG RUJUK

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Antropometri
Pemeriksaan Perkembangan
TATALAKSANA
HITUNG LAJU PERTUMBUHAN
Di luar rentang TPG
Bervariasi / Konstan
berubah-ubah di bawah P5 Pantau dan
Di dalam rentang TPG konseling nutrisi
dan stimulasi yang
Tatalaksana nutrisi Perbaikan [+] sesuai → Evaluasi

PERKEMBANGAN Masalah utama nutrisi Tatalaksana stimulasi 2-4 minggu*

Normal / Meragukan Evaluasi laju pertumbuhan Perbaikan [-]
STUNTING
dan status perkembangan / tidak sesuai
dalam 2-4 minggu target
PERKEMBANGAN
Kemungkinan Penyimpangan
 PB/U < -2 SD
FASKES Anamnesis
SEKUNDER Evaluasi Inisial Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Antropometri

DISPROPORSIONAL PROPORSIONAL Pemeriksaan Perkembangan

Kecurigaan
Etiologi PRENATAL Etiologi PASCANATAL
Displasia skeletal
BB lahir dan/atau PB lahir < -2 SD BB lahir dan/atau PB lahir ≥ -2 SD

Bone survey,
pemeriksaan Bayi Kecil Masa Kehamilan (KMK)
Terdapat data ke arah kelainan patologis Tidak ditemukan kelainan patologis
spesifik DPL, Urinalisis,
Laju pertumbuhan < P5 SI, TIBC, Feritin,
Pemeriksaan khusus sesuai Lakukan pemeriksaan awal dan ke arah
FT4, TSH,
kondisi patologis penyakit yang sering terjadi
Mantoux test,
Non sindromik Sindromik Foto thoraks
Abnormal Normal
Tumbuh kejar tidak tercapai, Pemeriksaan
evaluasi masalah nutrisi & kromosom
organik atau genetik Laju pertumbuhan bervariasi Laju pertumbuhan < P5 dan konstan

Hitung IMT/U atau BB/TB

Jika hingga usia 2 tahun TPG dan TPG dan
PB/U masih < - 2 SD BA = Usia kronologis BA < Usia kronologis
≥ +1 SD < +1 SD
Familial short stature Constitutional growth
RUJUK Kelainan endokrin Masalah nutrisi & delay
penyebab organik
 ASUHAN NUTRISI PEDIATRIK
1. PENGKAJIAN
• Lakukan anamnesis dan pengukuran ulang, tentukan status pertumbuhan dan status
gizi (termasuk usia berat dan usia tinggi)
• Evaluasi faktor risiko, RED FLAG dan komorbiditas
• Tentukan diagnosis kerja → lakukan pemeriksaan penunjang (sesuai kondisi)
2. PERHITUNGAN
• Hitung kebutuhan
3. RUTE
• Tentukan rute pemberian
4. JENIS
• Tentukan jenis dan jumlah pemberian asupan
5. EVALUASI
• Pantau toleransi, reaksi simpang, efektivitas
CONTOH KASUS
• Anita, 6 bulan, dirujuk kepada Anda untuk evaluasi lebih lanjut karena
dalam 1 bulan pemantauan, tidak terjadi perbaikan yang memadai.
• Cara menyusui sudah diperbaiki, pemberian MPASI lebih dini pun
sudah dilakukan tetapi BB tetapi naik sedikit saja.
• Tidak terdapat demam maupun tanda infeksi lainnya. Ibu hanya
mengeluh kalau bayi hanya menyusu sebentar-sebentar saja,
walaupun sering.
• BB saat ini 4890 kg, PB = 60 cm. Berat lahir 2500 g, PB = 48 cm.
 • Status gizi: BB/U, PB/U atau TB/U, BB/PB atau BB/TB dan atau IMT/U
• Weight increment (0-24 bulan) dan Length/Height Increment (0-24 bulan)
• Trend IMT/U

BB/U BB/PB atau BB/TB IMT/U PB/U atau TB/U

Kenaikan BB kurang < -2 SD atau < -3 SD > +1 SD atau pada usia > < -2 SD > +3 SD
dari standard weight 7-8 bulan tren IMT/U
increment (0-24 bulan) meningkat dibanding
sebelumnya

Adakah red flag atau komorbiditas lainnya? Tatalaksana sesuai etiologi

Adakah faktor risiko atau penyulit lainnya?
FALTERING GROWTH
RISK FACTORS
• MEDICAL: LBW,
prematurity, congenital
anomalies,
developmental delay, oral
health problems
• PSYCHOSOCIAL: parenting
skill, feeding techniques,
poverty, substance abuse,
unusual health &
nutritional beliefs
POSSIBLE ETIOLOGY & RED FLAG
• INADEQUATE CALORIC INTAKE: inadequate/ineffective
breastmilk supply, incorrect formula preparation, poor
feeding habit/inappropriate feeding practice, cleft
palate, GER, oro-motor problems neglect/abuse
• INADEQUATE NUTRIENT ABSORPTION: iron deficiency
anemia, biliary atresia, cow milk allergy, inborn errors of
metabolism, celiac disease, cystic fibrosis
• INCREASED METABOLISM: chronic infection
(tuberculosis, HIV), congenital heart disease, chronic
lung disease, malignancy, renal failure, inflammatory
disease ( asthma, inflammatory bowel disease),
hyperthyroid
Homan GJ. Am Fam Physician 2016:94;295-300

NICE - UK (2017): possible investigation → CBC, SI TIBC, ferritin, thyroid function, electrolytes, hepatic &
renal function, chest X-ray, PPDRT, midstream urine, (sweat test, coeliac blood tests)
 Masuk RS • Status antropometri
• Asupan nutrisi
• Diet saat ini • Diagnosis utama
• Ketrampilan oromotor
Skrining pasien • Komorbiditas
• Perilaku makan • Faktor risiko
• Riw. Alergi makanan • Red flag
Penilaian nutrisi
• Tumbuh kembang
• Pmeriksaan Fisis
• Laboratorium
• Obat Saluran cerna
berfungsi baik
Rencana &
Implementasi
Ya Tidak

Nutrisi oral / Nutrisi parenteral

Nutrisi enteral
Modifikasi dari JPEN 2002:26(1);7SA
PENGKAJIAN
• Lahir cukup bulan, BB = 2500 g, PB = 48 cm, LK = 33 cm
• Usia 1 bulan = 3200 g, 4 bulan 4550 g, 5 bulan = 4,800 kg, PB = 59 cm dan saat ini
usia 6 bulan 4890 g, PB = 60 cm
• ASI hingga kini, MPASI 1 bulan yang lalu, 2x berupa bubur susu encer @ 1/2
mangkok yang dihabiskan dalam 2x pemberian selang 30 menit. Buah diberikan
berupa puree papaya atau alpukat. Dicoba penambahan susu formula, tetapi anak
tidak mau.
• PF: sianosis tidak ada, head lag masih ada, terdapat murmur sistolik grade III/6,
tanpa gallop, wasted (+)
• Lab darah dalam batas normal, Echocardiografi: VSD sedang
• Tidak ada riwayat alergi makanan, saat ini mendapatkan captopril dan furosemid,
ketrampilan makan belum memadai
• Ada rencana untuk koreksi PJB
BB sangat kurang
Pendek
Gizi baik
• Usia Berat atau Weight
Age (WA)
• usia dimana BB saat ini
berada pada garis
median (P50)

• Cara:
• tarik garis dari ordinat
BB hingga median,
kemudian lihat usianya

• BB saat ini = 4890 kg,

usia kronologis 6 bulan
→ tetapi usia tinggi
antara 1-2 bulan
• Usia Tinggi atau Length
Age (LA)
• usia dimana tinggi atau
panjang badan anak
(saat ini) berada pada
garis median (P50)

• Cara:
• tarik garis dari ordinat
PB hingga median,
kemudian lihat usianya

• PB saat ini = 60 cm, usia

kronologis 6 bulan →
tetapi usia tinggi sesuai
3 bulan
 PB/U < -2 SD
FASKES
PRIMER STUNTED (PENDEK)

PROPORSIONAL DISPROPORSIONAL

USIA BERAT < USIA TINGGI < USIA KRONOLOGIS USIA TINGGI < USIA BERAT < USIA KRONOLOGIS DISMORFIK, SINDROM
DIAGNOSIS

PENDEK PENDEK
Kemungkinan Stunting Penyebab Lainnya

Anamnesis RED FLAG RUJUK

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Antropometri
Pemeriksaan Perkembangan
TATALAKSANA
HITUNG LAJU PERTUMBUHAN
Di luar rentang TPG
Bervariasi / Konstan
berubah-ubah di bawah P5 Pantau dan
Di dalam rentang TPG konseling nutrisi
dan stimulasi yang
Tatalaksana nutrisi Perbaikan [+] sesuai → Evaluasi

PERKEMBANGAN Masalah utama nutrisi Tatalaksana stimulasi 2-4 minggu*

Normal / Meragukan Evaluasi laju pertumbuhan Perbaikan [-]
STUNTING
dan status perkembangan / tidak sesuai
dalam 2-4 minggu target
PERKEMBANGAN
Kemungkinan Penyimpangan
 PB/U < -2 SD
FASKES Anamnesis
SEKUNDER Evaluasi Inisial Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Antropometri

DISPROPORSIONAL PROPORSIONAL Pemeriksaan Perkembangan

Kecurigaan
Etiologi PRENATAL Etiologi PASCANATAL
Displasia skeletal
BB lahir dan/atau PB lahir < -2 SD BB lahir dan/atau PB lahir ≥ -2 SD

Bone survey,
pemeriksaan Bayi Kecil Masa Kehamilan (KMK)
Terdapat data ke arah kelainan patologis Tidak ditemukan kelainan patologis
spesifik DPL, Urinalisis,
Laju pertumbuhan < P5 SI, TIBC, Feritin,
Pemeriksaan khusus sesuai Lakukan pemeriksaan awal dan ke arah
FT4, TSH,
kondisi patologis penyakit yang sering terjadi
Mantoux test,
Non sindromik Sindromik Foto thoraks
Abnormal Normal
Tumbuh kejar tidak tercapai, Pemeriksaan
evaluasi masalah nutrisi & kromosom
organik atau genetik Laju pertumbuhan bervariasi Laju pertumbuhan < P5 dan konstan

Hitung IMT/U atau BB/TB

Jika hingga usia 2 tahun TPG dan TPG dan
PB/U masih < - 2 SD BA = Usia kronologis BA < Usia kronologis
≥ +1 SD < +1 SD
Familial short stature Constitutional growth
RUJUK Kelainan endokrin Masalah nutrisi & delay
penyebab organik
0-1 bulan = 700 g Periode g/hari g/bulan
(bln)
1-4 bulan = 1350 g
0-3 25 – 30 750 - 900
4-5 bulan = 250 g
4-6 20 600
5-6 bulan = 90 g
7-9 15 450
10-12 8-10 200 – 300
0-1 bulan = 700 g
1-4 bulan = 1350 g
4-5 bulan = 250 g
5-6 bulan = 90 g
PERHITUNGAN
• Hitung kebutuhan
RDA x BB ideal
* RDA berdasarkan usia tinggi
Usia (th) RDA (kkal/BB)
0-1 110-120
1-3 100
4-6 90

Kebutuhan kalori
= 110-120 kkal/kg/hari x 5,9 kg
= 649 – 708 kalori/hari
ANALISIS
• Penyakit jantung bawaan dengan BB sangat kurang, perawakan pendek,
gizi baik, gagal tumbuh
• Asupan kurang, kesiapan makan belum memadai, adanya penyakit jantung
bawaan, rencana untuk koreksi setelah perbaikan gizi
PERHITUNGAN KEBUTUHAN
• Kebutuhan yang seharusnya diberikan adalah: 649 – 708 kalori/hari
• Asumsi kebutuhaan yang dipenuhi selama ini (berdasarkan BB aktual)
= 110-120 x 4,89 = 537,9 – 586,8 kalori/hari ~ 550-600 kalori/hari
RUTE
• Pemenuhan oral akan sulit → enteral
FORMULA
• Cair, densitas kalori tinggi → PKMK
• Dengan formula 1 kkal/mL, diperlukan
= 8 x 75 - 90 mL
Perhatian: kemampuan makan, efektivitas
serta rencana tindakan (target BB tertentu)
Periode g/hari g/bulan
PEMANTAUAN (bln)

• Target kenaikan BB 0-3 25 – 30 750 - 900

4-6 20 600
• untuk catch up growth perlu PER tinggi 7-9 15 450
• Toleransi, efektivitas, efek simpang 10-12 8-10 200 – 300
• Pemantauan target kenaikan BB untuk terjadi catch up:
LENGTH INCREMENT
Perhitungan PER
• Energi = 700 kalori/hari
• Protein 10-15% dari energi = 70 – 105 kalori/hari = 17,5 - 26,25
gram/hari
• Jika kenaikan belum tercapai, evaluasi kemungkinan:
• cara pembuatan, jumlah/volume
• cara pemberian
• hal lain: infeksi, dll
 PKMK
(Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus)

Peraturan BPOM No. 1/2018

Adakah Aturan yang Berhubungan dengan PKMK?
• PerBPOM no. 1 tahun 2018 tentang Pengawasan Pangan Olahan untuk
Keperluan Gizi Khusus dan revisinya → PerBPOM no. 24 tahun 2019
• Permenkes no. 29 tahun 2019 tentang Penanggulangan Masalah Gizi
Anak akibat Penyakit
• Permenkes no. 2 tahun 2020 tentang Standar Antropometri Anak
 Peraturan BPOM No. 1/2018 & No. 24/2019

Pangan Olahan untuk Kebutuhan Gizi Khusus (PKGK)

Pangan Olahan untuk Diet Khusus (PDK) Pangan Olahan untuk Keperluan Medis Khusus (PKMK)

PDK Bayi & Anak PDK Dewasa PKMK Bayi & Anak PKMK Dewasa

• IEM • DM
• Formula Bayi • Minuman khusus Ibu
• Gagal tumbuh, gizi • Gagal Ginjal Kronik
• Formula Lanjutan Hamil dan/atau
kurang/buruk • Penyakit Hati Kronik
• Formula Pertumbuhan Menyusui
• Prematur • Gizi Kurang atau Buruk
• MPASI • Pangan Olahragawan
• HMF • IEM
• Pangan untuk kontrol BB
• Alergi Susu sapi
• Epilepsi intraktabel
• Malabsorpsi
Tenaga • Penyakit Hati Kronik Resep
Kesehatan • IBD Dokter
Peraturan BPOM No. 24/2019
Peredaran dan Pengadaan PKMK
PerBPOM No. 1/2018 Permenkes No. 29/2019
tentang Penanggulangan Masalah Gizi
Anak akibat Penyakit
 Permenkes no. 29 tahun 2019
tentang penanggulangan masalah gizi anak akibat penyakit

• IEM
• Gagal tumbuh, gizi
kurang/buruk
• Prematur
• HMF
• Alergi Susu sapi
• Epilepsi intraktabel
• Malabsorpsi
• Penyakit Hati Kronik
• IBD
 Permenkes no. 29 tahun 2019
tentang penanggulangan masalah gizi anak akibat penyakit
 Permenkes no. 29 tahun 2019
tentang penanggulangan masalah gizi anak akibat penyakit
 TAKE HOME MESSAGE
• Jangan abaikan kenaikan BB yang tidak adekuat dan rujukan terkait indeks antropometri di
luar ± 2 SD
• Lakukan konfirmasi, evaluasi ulang dan cari faktor risiko dan etiologi
• Lihat trend arah garis pada grafik dan evaluasi 3 dari 4 indeks antropometri untuk
menentukan masalah gizi yang terjadi
• Gunakan kurva WHO
• Pemantauan pertumbuhan dan deteksi dini growth faltering merupakan cara termudah untuk
mengatasi stunting
• Jika terjadi gangguan pertumbuhan dan malnutrisi, sangat mungkin perkembangan terganggu
• Perbaiki asupan dan status gizi dahulu dan stimulasi
• Terapi perkembangan tidak akan berjalan dengan baik apabila malnutrisi tida diperbaiki
ICD 10 CODE
B22.2 HIV disease resulting in wasting syndrome (FTT in HIV)
C80.9 Malignant Cachexia, NOS
D50 ADB
D50.9 Iron deficiency anemia
D51 Anemia B 12
D52 Anemia folate
D53.9 Nutritional anaemia, unspecified
E40 Kwashiorkor
E41 Nutritional marasmus
E42 Marasmic kwashiorkor
E43 Unspecified severe protein-energy malnutrition.
E43.0 Severe protein energy malnutrition
E44 Protein energy malnutrition of moderate and mild degree
E44.0 Moderate protein calorie malnutrition
E44.1 Mild protein calorie malnutrition→FTT
E45 Retarded development following protein energy malnutrition:
• Short stature
• Stunting
E46 Unspecified protein calorie malnutrition.
Approximate synonyms:
1. Deficiency of macronutrients
2. Hypoalbuminemia
3. Malnutrition not enough energy
4. Nutritional disorders
5. Protein energy malnutrition
6. Nutrition deficient
E50 Vitamin A deficiency
E55 Vitamin D deficiency
E60 Dietary zinc deficiency
E61.1 Iron deficiency
E66 Overweight and obesity
E66.0 Obesity due to excess calories
E66.01 Morbid (severe) obesity due to excess calories
E66.09 Other obesity due to excess calories
E66.1 Drug induced obesity
E66.2 Morbid (severe) obesity with alveolar hypoventilation
E66.3 Overweight
E66.8 Other obesity
E66.9 Obesity, unspecified
E88.9 Metabolic disorders unspecified
Approximate Synonyms
• Metabolic disease
• Inborn error of metabolism
• Metabolism disorder
F98.2 Other Feeding disorder of infancy and childhood
- Food refusal
- No organic disease
F98.3 Pica of infancy or chilhood
P92 Feeding problems of newborn
P92.6 Failure to thrive.
TERIMA KASIH