DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN

CEKLIST USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT

SEMESTER I & II TAHUN 2021

Nama : Edy Sucipto, SKM, M.Kes NIP : 197412241998031006

Jabatan : Penyuluh Kesehatan Masayarakat Pangkat/Gol./TMT : Penata Tk.I / III D
Ahli Muda TMT 01 - 10 - 2017
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer 2 Jabatan/TMT : 25 Agustus 2020

Status
No Daftar kelengkapan berkas Instansi
PNS
Pengusul
1 DUPAK (BCP, Laporan Harian, Laporan Bulanan, Daftar Usul Penilaian √ Pusk. Geyer 2
Angka Kredit dan Surat Pernyataan) dalam bentuk jilid

2 a. Foto copy Penilaian Angka Kredit (PAK) lama yang sesuai dengan
SK Kenaikan Pangkat dan atau SK Jabatan Fungsional terakhir
sampai dengan PAK terbaru.

b. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir √

c. Foto copy SK Jabatan Fungsional Terakhir. √
d. Foto copy Konversi NIP. √
e. Foto copy Ijazah Lama dan Ijazah baru (bagi yang memperoleh √
pendidikan lanjutan).

f. Foto copy surat tugas belajar/ijin belajar.

g. Foto copy surat ijin penggunaan gelar
h. Foto copy Surat Penugasan di Unit Kerja Baru (bagi yang mutasi).

i. Foto copy KARPEG. √

j. Foto copy Surat Tanda Registrasi. √
k. Foto copy Kartu Keanggotaan Profesi. √
l. Surat keterangan menjadi pengurus bagi yang menjabat sebagai
pengurus Organisasi Profesi.
m. Surat Tugas bagi yang melaksanakan tugas pengabdian masyarakat

n. Foto copy sertifikat diklat fungsional sesuai dengan profesi pada

masa penilaian.
o. SKP tahun berjalan ( lembar 1 / SKP dan lembar 2 / pencapaian) √

p. Makalah/Karya Tulis/Karya Ilmiah (unsur pengembangan profesi)

Pengelola Kepegawaian/Instansi Pengusul Yang membuat,

Sekretaris Dinas Kesehatan Kab. Grobogan

M. ABDUL RAUF, S.Kep.Ns, M.Kes EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP. 19660428 198703 1 006 NIP. 197412241998031006
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
CEKLIST USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT
SEMESTER II TAHUN 2022

Nama : SRI KUSMINI, A.Md.Keb NIP : 198302242017042004

Jabatan : Bidan Terampil Pangkat/Gol./TMT : Pengatur Tk.I / II D TMT 01 Oktober 2020
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer 2 Jabatan/TMT : Bidan Terampil TMT : 01-05-2019

Status
No Daftar kelengkapan berkas
PNS Instansi Pengusul
1 DUPAK (BCP, Laporan Harian, Laporan Bulanan, Daftar Usul Penilaian Puskesmas Geyer 2
Angka Kredit dan Surat Pernyataan) dalam bentuk jilid

2 a. Foto copy Penilaian Angka Kredit (PAK) lama yang sesuai

dengan SK Kenaikan Pangkat dan atau SK Jabatan Fungsional
terakhir sampai dengan PAK terbaru.

b. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir

c. Foto copy SK Jabatan Fungsional Terakhir.
d. Foto copy Konversi NIP.
e. Foto copy Ijazah Lama dan Ijazah baru (bagi yang memperoleh
pendidikan lanjutan).

f. Foto copy surat tugas belajar/ijin belajar.

g. Foto copy surat ijin penggunaan gelar
h. Foto copy Surat Penugasan di Unit Kerja Baru (bagi yang mutasi).

i. Foto copy KARPEG.

j. Foto copy Surat Tanda Registrasi.
k. Foto copy Kartu Keanggotaan Profesi.
l. Surat keterangan menjadi pengurus bagi yang menjabat sebagai
pengurus Organisasi Profesi.
m. Surat Tugas bagi yang melaksanakan tugas pengabdian
masyarakat
n. Foto copy sertifikat diklat fungsional sesuai dengan profesi pada
masa penilaian.
o. SKP tahun berjalan ( lembar 1 / SKP dan lembar 2 / pencapaian)

p. Makalah/Karya Tulis/Karya Ilmiah (unsur pengembangan profesi)

Pengelola Kepegawaian/Instansi Pengusul Yang membuat,

Ka.Subag Tata Usaha

Rian Prasetiyo M, Amd SRI KUSMINI, A.Md.Keb

NIP. 199003212011011002 NIP. 198912092017042003
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN GROBOGAN
CEKLIST USUL PENILAIAN ANGKA KREDIT
SEMESTER II TAHUN 2022

Nama : drg. FALEFHI RIZQIA DANI NIP : 198912132019022002

Jabatan : Dokter Gigi Pangkat/Gol./TMT : Penata Muda TK. I / III B
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Geyer 2 Jabatan/TMT : 01 Februari 2020

Status
No Daftar kelengkapan berkas Instansi
PNS
Pengusul
1 DUPAK (BCP, Laporan Harian, Laporan Bulanan, Daftar Usul Penilaian Puskesmas
Angka Kredit dan Surat Pernyataan) dalam bentuk jilid Geyer 2

2 a. Foto copy Penilaian Angka Kredit (PAK) lama yang sesuai

dengan SK Kenaikan Pangkat dan atau SK Jabatan Fungsional
terakhir sampai dengan PAK terbaru.

b. Foto copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir

c. Foto copy SK Jabatan Fungsional Terakhir.
d. Foto copy Konversi NIP.
e. Foto copy Ijazah Lama dan Ijazah baru (bagi yang memperoleh
pendidikan lanjutan).

f. Foto copy surat tugas belajar/ijin belajar.

g. Foto copy surat ijin penggunaan gelar
h. Foto copy Surat Penugasan di Unit Kerja Baru (bagi yang mutasi).

i. Foto copy KARPEG.

j. Foto copy Surat Tanda Registrasi.
k. Foto copy Kartu Keanggotaan Profesi.
l. Surat keterangan menjadi pengurus bagi yang menjabat sebagai
pengurus Organisasi Profesi.
m. Surat Tugas bagi yang melaksanakan tugas pengabdian
masyarakat
n. Foto copy sertifikat diklat fungsional sesuai dengan profesi pada
masa penilaian.
o. SKP tahun berjalan ( lembar 1 / SKP dan lembar 2 / pencapaian)

p. Makalah/Karya Tulis/Karya Ilmiah (unsur pengembangan profesi)

Pengelola Kepegawaian/Instansi Pengusul Yang membuat,

Rian Prasetiyo M, Amd drg. FALEFHI RIZQIA DANI

NIP. 199003212011011002 NIP. 198912132019022002
 DAFTAR USULAN DUPAK S/D SEMESTER II TAHUN 2022

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS GEYER 2

GOL. JUMLAH NILAI PAK

NO NAMA (Sesuai Ijazah Terakhir) TMT JABATAN TMT MASA PENILAIAN
RUANG DUPAK TERAKHIR
1 Retno Suciati, Amd.Keb III /D Bidan Penyelia Juli-Des 2019, Januari - Juni 2 Semester 315, 928
01-10-2019 29-06-2009 2020

2 Netty Susana, Amd.Keb II/C 01-04-2018 Bidan Pelaksana 28-03-2011 Januari - Juni 2020 1 Semester 156, 399
3 Krismiyati, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 86.884
4 Sri Kusmini, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 86.320
5 Ismiyatun, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 89.185
6 Rian Prasetiyo M, Amd III/A Asisten Apoteker pelaksana lanjutan 04-10-2018 Juli-Des 2018, Jan-Des 2019, 4 Semester
01-04-2019 Jan-Jun 2020
7 Drg. Falefhi Rizqia Dani III/B Belum - Juli-Des 2019, Januari - Juni 2 Semester Belum
01-02-2020 2020
8 Sri Lukoyanti, Amd.Keb III/C 01-04-2017 Bidan Pelaksana Lanjutan 11-06-2016 Januari - Juni 2020 1 Semester 299, 268

Bangsri , 01 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Geyer 2

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP. 197412241998031006
 DAFTAR USULAN DUPAK S/D SEMESTER I TAHUN 2020

INSTANSI : UPTD PUSKESMAS GEYER 2

GOL. JUMLAH NILAI PAK

NO NAMA (Sesuai Ijazah Terakhir) TMT JABATAN TMT MASA PENILAIAN
RUANG DUPAK TERAKHIR
1 Retno Suciati, Amd.Keb III /D Bidan Penyelia Juli-Des 2019, Januari - Juni 2 Semester 315, 928
01-10-2019 29-06-2009 2020

2 Netty Susana, Amd.Keb II/C 01-04-2018 Bidan Pelaksana 28-03-2011 Januari - Juni 2020 1 Semester 156, 399
3 Krismiyati, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 86.884
4 Sri Kusmini, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 86.320
5 Ismiyatun, Amd.Keb II/C 01-03-2018 Bidan Pelaksana 29-03-2019 Januari - Juni 2020 1 Semester 89.185
6 Rian Prasetiyo M, Amd III/A Asisten Apoteker pelaksana lanjutan 04-10-2018 Juli-Des 2018, Jan-Des 2019, 4 Semester
01-04-2019 Jan-Jun 2020
7 Drg. Falefhi Rizqia Dani III/B Belum - Juli-Des 2019, Januari - Juni 2 Semester Belum
01-02-2020 2020
8 Sri Lukoyanti, Amd.Keb III/C 01-04-2017 Bidan Pelaksana Lanjutan 11-06-2016 Januari - Juni 2020 1 Semester 299, 268

Bangsri , 01 Juli 2020

Kepala UPTD Puskesmas Geyer 2

EDY SUCIPTO, SKM, M.Kes

NIP. 197412241998031006