Lampiran : Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab.

Penajam Paser Utara

Nomor : 800/ 5984/ Set-Umum/ XI/ 2018

Tanggal : 07 November 2018

KELENGKAPAN ADMINISTRASI
(PENGANGKATAN / KENAIKAN JABATAN FUNGSIONAL TERTENTU)

Nama : Mely Anggraini, Pangkat : Pengatur / TMT KP :

A. Md. Keb / Gol IIc Terakhir

No. HP : 0852-4655-5008 Jabfung :

Terakhir

UPT. : UPT. Puskesmas ADA IJAZAH TERBARU / TIDAK*

Pkm Semoi Dua

No. KELENGKAPAN PEMERIKSA PEMERIKSA KET

Urutan ADMINISTRASI UPT** DINAS
Berkas
1. Fotocopy Legalisir SK CPNS √
2. Fotocopy Legalisir SK PNS √
3. Fotocopy Legalisir SK Pangkat
Terakhir
4. Penetapan Angka Kredit (PAK)
Pangkat Terakhir
5. Fotocopy Kenaikan Jabatan
Terakhir
6. Penetapan Angka Kredit (PAK)
Kenaikan Jabatan Terakhir
7. Bagi yang memiliki penambahan
masa kerja dan sudah ditetapkan
keputusannya melampirkan, SK
Peninjauan masa kerja
8. Fotocopy Legalisir KARPEG X
9. Fotocopy Legalisir KGB terakhir
10. Fotocopy Surat Perintah √
Melaksanakan Tugas (SPMT)
11. Fotocopy Legalisir Form Sasaran √
Kerja, Capaian Kerja dan
Penilaian Prestasi Kerja (SKP)
Tahun 2017 (Juni - Desember
2017)
12. Fotocopy Legalisir Form Sasaran √
Kerja, Capaian Kerja dan
Penilaian Prestasi Kera (SKP)
Tahun 2018 (Januari – Mei 2018)
13. Fotocopy Legalisir SK
Pengangkatan Kembali ke dalam
jabatan fungsional tetentu jika
sebelumnya pernah dibebaskan
sementara dari jabatan fungsional
tertentu
14. Jika memiliki Ijazah / Gelar baru /
bagi pengangkatan pertama kali :
a. Fotocopy legalisir Surat
Tugas Belajar / Ijin Belajar
 b. Fotocopy legalisir Ijazah + √
Transkip Nilai
c. Fotocopy legalisir profil
kemahasiswaan yang
dikeluarkan oleh Pangkalan
Data Kementrian Riset,
Tekhnologi dan Pendidikan
Tinggi, llihat di :
http://forlap.dikti.go.id
d. Fotocopy legalisir akreditasi
BAN-PT
15. Bagi PNS yang sebelumnya
melakukan perpindahan antar
instansi di kabupaten Penajam
Paser Utara / dari instansi lain ke
Pemerintah Kabupaten Penajam
Paser Utara, melampirkan :
a. Fotocopy legalisir SK Bupati
tentang penempatan
b. Fotocopy legalisir SK Pindah
(alih tugas) dari Gubernur/
BKN/ Kanreg BKN Regional
VIII Banjarmasin
c. Fotocopy Surat Perintah
Penugasan (SPP)
16. Bagi Jabatan Fungsional Bidan, √
melampirkan fotocopy legalisir
sertifikat Diklat Perjenjangan/
Diklat Prajabatan
17. Bagi Jabatan Fungsional Perawat/
Perawat Gigi, melampirkan
fotocopy legalisir sertifikat uji
kompetensi
18. Fotocopy STR yang masih √
berlaku/ surat keterangan sedang
dalam proses pengurusan STR
yang dapat
dipertanggungjawabkan
19. Daftar Usul Penilaian Angka √
Kredit (DUPAK) yang
ditandatangani Pejabat Pengusul
20. Activity Daily Living/ Bukti Fisik √
Harian yang dapat
dipertanggungjawabkan

Ket : (*) Coret yang tidak perlu

(**) Beri tanda cek (√) jika berkas ada, dan X jika b erkas tidak ada

Diketahui Oleh
PETUGAS PEMERIKSA KEPALA UPT. PETUGAS PEMERIKSA
UPT. DINAS KESEHATAN

Wariyono,SKM H.Lasmuin,SKM
NIP.196901011991031020 NIP.196708071989111002
Tgl : Tgl : Tgl :

Catatan tambahan (jika ada) :

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMOI DUA
Jln. Negara KM 19, Rt.23 Desa Semoi Dua, Kec. Sepaku Kode Pos 76149

No : 800/ / UPT.PKM SM-DUA / TU / XI / 2018

Sifat : Biasa
Lampiran : 1 berkas
Perihal : Usulan Jabatan Fungsional Bidan

Kepada
Yth : Kepala Dinas Kesehatan
Kab.PPU
c/q. Bagian Umum dan
Kepegawaian
di-
Penajam
Dengan Hormat,

Bersama Surat ini kami kirimkan berkas kepengurusan Jabatan Fungsional Bidan Pelaksana
pegawai UPT. Puskesmas Semoi Dua sebagai berikut :

Nama : Mely Anggraini, A. Md. Keb

Nip : 198901242017052002

Jabatan : Bidan Pelaksana

Demikian surat ini di buat atas kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Semoi Dua, 19 November 2018

Ka. UPT. Puskesmas Semoi Dua

H. Lasmuin, SKM
NIP.196708071989111002

Tembusan :

1. Arsip