PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KEMLAGI
Jalan Darmo Sugondo no 1 Kemlagi, Mojokerto Kode Pos 61353
Telp. (0321) 365015 Email : pkmkemlagimoker@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

NOMOR: 188.4/ /416-102.09/2019
TENTANG
PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
KEMLAGI NOMOR 188.4/1384/416-102.9/2017 TENTANG
PENETAPAN TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
DI UPT PUSKESMAS KEMLAGI

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka pemberian pelayanan publik yang

berkualitas dan mampu memberikan kepuasan bagi masyarakat
merupakan kewajiban yang harus dilakukan oleh pemerintah;
b. bahwa Peluang untuk pengembangan dan peningkatan
pelayanan diidentifikasi dan dituangkan dalam perencanaan dan
pelaksanaan kegiatan;
a. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada
huruf a dan b perlu menetapkan Tim PTP di UPT Puskesmas
Kemlagi ;

Mengingat : 1. Undang- Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 2009 Nomor 140, tambahan lembaran
Negara Nomor 5063);

2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2012 nomor 193;
3. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan
Reformasi Birokrasi nomor 16 tahun 2014 tentang Pedoman
Survey Kepuasan Masyarakat Terhadap Penyelenggaraan
Layanan Publik;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang
Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2014 tentang
 Pusat Kesehatan Masyarakat;
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang
Managemen Puskesmas;
8. Peraturan Bupati Mojokerto Nomor : 16 Tahun 2009 tentang
Perubahan Atas Peraturan Bupati Nomor 2 Tahun 2007 tentang
Puskesmas, Puskesmas Rawat Inap dan Puskesmas Pembantu;
9. Keputusan Bupati Mojokerto Nomor : 680 / HK / 416-012/2015
tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan Pusat
Kesehatan Masyarakat Kemlagi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERUBAHAN ATAS KEPUTUSAN KEPALA UPT

PUSKESMAS KEMLAGI NOMOR 188.4/1384/416-
102.9/2017 TENTANG PENETAPAN TIM PERENCANAAN
TINGKAT PUSKESMAS (PTP) DI UPT PUSKESMAS
KEMLAGI
KESATU : Tim PTP UPT Puskesmas Kemlagi sebagaimana tersebut dalam
lampiran I merupakan bagian tak terpisahkan dari kueputusan ini;
KEDUA : Tugas Wewenang dan Tanggung Jawab Tim PTP sebagaimana
pada DIKTUM KESATU sebagaimana terlampir dalam lampiran II
merupakan bagian tak terpisahkan dari keputusan ini; keputusan ini
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian  hari terjadi perubahan dan atau terdapat kesalahan
dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada Tanggal : ....September 201

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI,

LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
PUSKESMAS KEMLAGI
Nomor :
188.4/ /416-102.9/2019
Tentang :
Tim PTP UPT Puskesmas
Kemlagi
dr. RAKHMAWARWATI
Tanggal : September 2019
Penata TK I
LAMPIRAN I : KEPUTUSAN KEPALA UPT
NIP. 197604272008012010
PUSKESMAS KEMLAGI
Nomor : 188.4/ /416-102.9/2019
Tentang : Tim PTP UPT Puskesmas
Kemlagi
Tanggal : September 2019
 KEANGGOTAAN TIM PTP DI UPT PUSKESMAS KEMLAGI

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

KEPALA UPT PENANGGUNG
1 Dr. RAKHMAWARWATI
PUSKESMAS JAWAB
KASUBAG TATA
2 WINARTIN KETUA
USAHA
3 SEKRETARIS ADINDA FIKA H. SEKRETARIS

4 dr HARDU PRAKUSUMA DOKTER GIGI ANGGOTA

Dr. PRIMI MUKLIS H. DOKTER ANGGOTA

BIDAN
SIGAM, S.ST ANGGOTA
KOORDINATOR

NINIK HERTI’ANA
PERAWAT /
ANGGOTA
KOORDINATOR BP

MENIK MEI P, A.Md.Kep

KOORDINATOR
ANGGOTA
UKM / PPTK BOK

NGATIANI
PENGURUS
ANGGOTA
BARANG
PERAWAT GIGI /
NUR ISNAINI
BENDAHARA ANGGOTA
KAPITASI
PENGELOLA
CISTA ASTRI A, SKM ANGGOTA
PROMKES

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMALGI

dr. RAKHMAWAWATI
Penata Tk I
NIP. 197604272008012010

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA UPT

 PUSKESMAS KEMLAGI
Nomor : 188.4/ /416-102.9/2019
Tentang : Tim PTP UPT Puskesmas
Kemlagi
Tanggal : 5 September 2019

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM PTP

DI UPT PUSKESMAS KEMLAGI

I. Ketua:
1. Tugas:
Mengkoordinasikan kegiatan perencanaan
2. Wewenang
Memberikan pengarahan dalam persiapan kegiatan perencanaan
3. Tanggung Jawab
Mempertanggung jawabkan hasil evaluasi kinerja dan survey sebagai dasar
menuangkan dalam rencana usulan kegiatan kepada Kepala UPT Puskesmas
II. Sekretaris
1. Tugas:
Menyiapkan bahan pembahasan
2. Wewenang
Mengalokasikan anggaran untuk rapat perencanaan
3. Tanggung Jawab
Membuat laporan kegiatan hasil survey
III. Anggota:
1. Tugas
Menyebar kuesioner
2. Wewenang
Merekap hasil survey
3. Tanggung Jawab
Melaporakan hasil survey ke ketua

KEPALA UPT PUSKESMAS KEMLAGI

dr. WIWIK KUSNUL LATIFAH

Pembina
NIP. 197111042002122003