PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN

DINAS KESEHATAN
UPTD UNIT PUSKESMAS MIRIT
Jl. Daendles, Ds. Tlogodepok, Kec. Mirit, Kab. Kebumen
Tlp: (0287) 6651014, E-mail: puskesmasmirit.pm@gmail.com, Kode pos: 54395

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)

UNIT PUSKESMAS MIRIT KABUPATEN KEBUMEN
NOMOR : 440.1 / 058 / 2019

TENTANG

PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS

DAERAH (UPTD) UNIT PUSKESMAS MIRIT KABUPATEN KEBUMEN NOMOR :
440.1 / 012 / 2019 TENTANG STRUKTUR TIM AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS MIRIT

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS MIRIT

KABUPATEN KEBUMEN

Menimbang : a. bahwa dengan adanya Peraturan Bupati Kebumen

Nomor 73 Tahun 2018 tentang Pembentukan,
Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas Dan Fungsi,
Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat, perlu ditetapkan struktur tim
akreditasi yang sesuai dengan peraturan tersebut di
atas;
b. bahwa untuk pelaksanaan sebagaimana tersebut pada
butir b, perlu ditetapkan dengan Surat Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Mirit Kabupaten Kebumen.

Mengingat : 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun

1999 tentang Perlindungan Konsumen. Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang Undang Republik Indonesia Nomor. 25 tahun
2009 tentang Pelayanan Publik. Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112;
3. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan. (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 144. Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang
Perangkat Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang
Standar Pelayanan Minimal;
6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 79 Tahun 2018 tentang Badan Layanan Umum
Daerah;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor167);
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik
Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat
Praktik Mandiri Dokter Gigi;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
39 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan
Program Indonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga;
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
44 Tahun 2016 Tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
4 Tahun 2019 Tentang Standar Teknis Pemenuhan
Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 6 tahun
2016 Tentang Rencana Pembangunan Jangka
Menengah Daerah Kabupaten kebumen tahun 2016-
2021;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kebumen Nomor 7 Tahun
2016 Tentang Pembentukan dan Susunan Perangkat
Daerah;
14. Peraturan Bupati Kebumen Nomor 73 Tahun 2018
tentang Pembentukan, Kedudukan, Susunan
Organisasi, Tugas Dan Fungsi, Serta Tata Kerja Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat;
15. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen No:
449.1/1297/KEP/2016 tentang Pola Organisasi Unit
Pelaksana Teknis Unit Pusat Kesehatan Masyarakat di
Kabupaten Kebumen

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah (Uptd) Unit
Puskesmas Mirit Kabupaten Kebumen Nomor : 440.1 / 058 /
2019 Tentang Perubahan Pertama Keputusan Kepala Unit
Pelaksana Teknis Daerah (Uptd) Unit Puskesmas Mirit
Kabupaten Kebumen Nomor : 440.1 / 012 / 2019 Tentang
Struktur Tim Akreditasi Uptd Puskesmas Mirit;
KEDUA : Bagan Struktur Organisasi dan Tim Akreditasi di UPTD
Puskesmas Mirit sebagaimana tersebut pada lampiran I dan
menjadi bagian tidak terpisahkan dari surat keputusan ini
yang merupakan pedoman pelaksanaan akreditasi di UPTD
Puskesmas Mirit;
KETIGA : Program PTM (Hipertensi dan Diabetes Melitus), Prolanis,
Program IVA, Program Haji pada Tim UKM Pengembangan
diubah menjadi anggota pada Tim UKM Esensial;
KEEMPAT : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat ditetapkannya
Keputusan ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Badan Layanan Umum Daerah Puskesmas Mirit;
KELIMA : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam
penetapan surat keputusan ini, akan ditinjau dan diadakan
perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Mirit
Pada tanggal : 2 Mei 2019
KEPALA UPTD PUSKESMAS MIRIT
KABUPATEN KEBUMEN

USKAR YULINANTO
 LAMPIRAN I: SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS MIRIT
NOMOR : 440.1 / 058 / 2019
TENTANG : PERUBAHAN PERTAMA KEPUTUSAN
KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS
DAERAH (UPTD) UNIT PUSKESMAS
MIRIT KABUPATEN KEBUMEN NOMOR
: 440.1 / 012 / 2019 TENTANG
STRUKTUR TIM AKREDITASI UPTD
PUSKESMAS MIRIT

BAGAN TIM AKREDITASI DI UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSKESMAS MIRIT KABUPATEN KEBUMEN

KEPALA
dr. USKAR YULINANTO

AUDIT
INTERNAL TIM MUTU
DEWI YUNI
PRIHARTANTI, LISTYORINI,S.ST KASUBAG TU
S.Tr.KL PAWIT
ADMEN
KESELAMATAN PENINGKATAN DWI INDAH
KOMPETENSI OBAT DAN PENANGANAN SURVEI
PASIEN MUTU ARIYANTI
SDM ALKES KELUHAN AMIN TRI
Dr. WAHYU YUNI
TRI RIYANTI WAHYUNI PAWIT SARJANA
WIDODO LISTYORINI
INFORMASI DAN
BENDAHARA RUMAH TANGGA
SARPRAS KELUHAN PERENCANAAN KEPEGAWAIAN TEHNOLOGI
TATA KELOLA RAWAT JALAN UGD ADMEN KEBUTUHAN & PENERIMAAN FITRIA ARDHIAN
DIYAH AYU PETUGAS KEPUASAN KURNIA DINI F PAWIT KUSWANTO
ISMOYOWATI Dr. NIKEN HAN TSUI SHIAN DWI INDAH HARAPAN SMD&MMD NUR KHASANAH SYAMSI
PRATIWI PAWIT PELANGGAN PUJO H
AMIN TRI RETNO SAPUTRI
RAVIKA SARI PENGELUARAN
KEUANGAN KELUHAN SARJANA PENGADAAN DOKUMEN
PELANGGAN PTP RBA/RKO PURWONO BLUD PENGELUARAN PEMELIHARAAN DOKUMEN FISIK
ENI PENUNJANG RAWAT INAP UKM YUNI DIGITAL
WIWIK ADI KURNIATI PAWIT TITI APBD UMI NURJANAH TRI RIANTI
SULISTIYANINGS FITRI WIDAYANTI MUNTAMAH ADMEN ADMEN ARINA CHUSNA LISTYORINI TYAS ATIKAH
GUNANDARI SUMARGIYATI
IH PURWONO PAWIT VERIFIKATOR
VERIFIKATOR PENERIMA HASIL
SIMPER BLUD KENDARAAN
RSB/RENSTRA SUPREH APBD OBAT OFFLINE PISPK ONLINE PISPK
LUAR GEDUNG PONED UKP ANA RISMA ENI DINAS
UKP YUNI LISTYORINI DEWI TANTRI WIDI DWI WAHYUNI AMIN TRI S
SITI NURJANAH TITI SUMARGIATI HAN TSUI SHIAN UKP UMMI KULSUM DIANA SULISTIYANINGS RUSDIONO
FITRIA ARDHIAN PRIHARTANTI HASTUTI
SUKARTI IH
S BANGUNAN DAN
AKUNTAN BLUD ADMINISTRASI
MUSLIKHAH PENERIMA HASIL SARANA
ANA RISMA APBD
UKM UKM HAN TSHUI SIAN WAHYU
DIANA ADI KURNIATI
ATIKA NUNTARI SUPRIYATI
WULANDARI HADIYAH RISKA ALAT
ADMINISTRASI
KUSUMAWARDA KESEHATAN
APBD
NI DIYAH AYU
MUNTAMAH
PRATIWI

AKUNTAN APBD
UKM UKP DWI WAHYUNI
MUNTAMAH, dr. NOVIANA
S.SiT DASAYANTI

PENGEMBANGA
ESENSIAL
N RAWAT INAP
MUNTAMAH, JEJARING &
NUR KHASANAH, RAWAT JALAN
S.SiT dr. WAHYU JARINGAN
S.SiT dr. NIKEN
WIDODO SITI NURJANAH
UKGM/UKGS/
PROMKES KIA/KB JIWA INFORMASI KASIR
UKS IGD AMBULAN JARINGAN
RETNO SAPUTRI SITI NURJANAH HAN TSHUI SIAN ATIKA SUPREH JARINGAN
HERLINA DWI PS TSHUI SIAN RUSDIONO EKSTERNAL JEJARING
WULANDARI SAHADATUN INTERNAL
TITI NUROHMAH
SITI NURJANAH
GIZI OLAH RAGA SUMARGIYATI
PERKESMAS HATRA PENDAFTARAN
YUNI YUDHI PONED
WIDAYANTI SUTARSIH TIM VISUM PENDAFTARAN KHUSUS MIRIT
LISTYORINI ARIYANTO TITI TLOGODEPOK
WIDAYANTI SUKARTI KUSWANTO DPP PETIKUSAN RS
SUMARGIYATI SAMIASIH PUJI
PUJO NUNTARI NUROHMAH
LESTARI
KESLING INDRA HADIYAH
P2P LANSIA PUSLING
DEWI WAHYU TGC BENCANA PENUNJANG POLI
TITIN MELIANTI ROSIDAH RAKHMAT DWI PERAWAT TLOGOPRAGOT
PRIHARTANTI SUPRIYATI WAHYUNI MIRIT APOTEK LUKULO
HIDAYAT SWASTA O
SUTARSIH FITRIA ARDHIAN
UMMI KULSUM
KES KERJA
TB/HIV/KUSTA IMS SURVEILAN LABORAT REKAM MEDIS
YUDHI UMUM GIGI
TITIN MELIANTI KURNIA DINI F WAHYUNI FITRIA ARDHIAN KUSWANTO LABORAT
ARIYANTO WAHYUNI TYAS ATIKAH BPM LEMBUPURWO WIROMARTAN
S PUJO H MAHARDIKA
MUSLIKHAH ISMOYOWATI
FITRIA ARDHIAN
MALARIA DBD GIZI RANAP MTBS
WAHYUNI WAHYUNI FARMASI KIA/KB
ATIKA NUNTARI ROWO BPPKB
TANTRI W UMMI KULSUM APOTEK SINGOYUDAN
WULANDARI HADIYAH WAHYU WIWIK
UMI NURJANAH
ISPA SUPRIYATI GUNANDARI
DIARE ENI SANITASI &
UMMI KULSUM SULISTIYANINGS KEAMANAN FISIK LAUNDRI IMUNISASI POLI KHUSUS
SELOTUMPENG TRANSPORTER
IH DEWI ARINA CHUSNA SAMIASIH WERGONAYAN
MANGESTHI SAMPAH MEDIS
PRIHARTANTI RETNO SAPUTRI
RAHASTARI ARINA CHUSNA
PTM
IMUNISASI
DIYAH AYU JIWA KIR
ISMOYOWATI
PRATIWI TSHUI SIAN ROSIDAH SITIBENTAR KARANGGEDE
NUROHMAH ATIK PRATIWI
IVA PROLANIS
HERLINA DWI FITRIA ARDHIAN VCT IVA/IMS PATUKREJOMUL
PS S HERLINA DWI P MUNTAMAH/ KERTODESO YO
ITIROKHAH HERLINA DWI
HIPERTENSI DIABETES PUSPA SARI
DIYAH AYU DIYAH AYU KONSELING KONSELING PRA
PRATIWI PRATIWI GIZI&SANITASI NIKAH PATUKGAWEMU
MANGUNRANAN
YUNI L/DEWI P NUR KHASANAH LYO
TITIN MELIANTI
TRI RIYANTI
HAJI
YUDHI
ARIYANTO PEKUTAN WIROGATEN
DIYAH AYU DWI INDAH
PRATIWI ARIYANTI

WINONG NGABEAN
ROSIDAH ADI KURNIATI

SARWOGADUNG KRUBUNGAN
WIWIK KURNI DINI
GUNANDARI FAJARWATI