Alamat: JLN - Pelabuhan No.20 Gilimanuk, Telp. (0365) - 61011

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA
DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS II MELAYA
Alamat : Jln.Pelabuhan No.20 Gilimanuk, Telp. (0365)-61011
Email : puskesmas2melaya@yahoo.com
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA

NOMOR : 01 / PUSK II MLY / 2022
TENTANG
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA

UPTD PUSKESMAS II MELAYA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka efisiensi dan efektifitas administrasi serta untuk
penyeragaman tata naskah surat keputusan di UPTD Puskesmas II
Melaya;
b. bahwa penetapan pedoman tata naskah surat keputusan bertujuan
agar memudahkan kita dalam bekerja terlaksana dengan efisien,
efektif, konsisten/seragam dan aman dalam rangka meningkatkan
mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yang berlaku;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan huruf b, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas II Melaya tentang
Pedoman tata naskah Dinas Pada UPTD Puskesmas II Melaya
Kabupaten Jembrana;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 69 Tahun 1958 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Tingkat II dalam wilayah Daerah-daerah Tingkat I
Bali, Nusa Tenggara Barat dan Nusa Tenggara Timur (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1958 Nomor 122, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 1655);
2. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5038);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
4 Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014 Tentang
Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996
Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3637);
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/MENKES/PERNI/2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di
Kabupaten/Kota;
7. Peraturan....................
7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang tata

Naskah di Lingkungan Pemerintah daerah;
2
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang

akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek mandiri
Dokter dan tempat Praktek Dokter Gigi Masyarakat (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 1049);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2016 Nomor 1423);
10. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun
2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian
Kesehatan (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2017 Nomor
330);
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2019 Nomor 1335);
12. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya

Kesehatan Dasar Tahun 2015 tentang Pedoman Penyusunan
Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
13. Peraturan Gubernur Bali Nomor 5 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah Provinsi Bali (Berita
Daerah Provinsi Bali Tahun 2011 Nomor 5);
14. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 43 Tahun 2011 tentang Tata
Naskah Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jembrana
15. (Berita Daerah Kabupaten Jembrana Tahun 2011 Nomor 140);
Peraturan Bupati Jembrana Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan

Atas Peraturan Bupati Nomor 32 Tahun 2018 tentang Pembentukan
Kedudukan Susunan Organisasi Tugas dan Tata Fungsi Serta Tata
Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA UPTD
PUSKESMAS II MELAYA
KESATU ……………..
KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas II Melaya

Kabupaten Jembrana, sebagaimana tercantum dalam lampiran
Keputusan ini;
KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas II Melaya

3
sebagaimana dimaksud Diktum KESATU, digunakan agar proses kerja

rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/seragam dan aman
dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar
yang berlaku di UPTD Puskesmas II Melaya;
KETIGA : Keputusan Kepala Puskesmas ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di Melaya
Pada tanggal 4 April 2022 2015
Kepala UPTD Puskesmas II Melaya,
NI LUH PUTU LELY MAS AYUTINI

LAMPIRAN
NOMOR : 01 / PUSK II MLY / 2022
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA
PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS II MELAYA
A. PENDAHULUAN
Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi akreditasi FKTP sangat
penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan
kebijakan, program dan kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu
institusi/organisasi diharapkan fungsi-fungsi setiap personel maupun bagian-bagian dari
organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam mewujudkan kinerja yang
optimal
Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen
internal. Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem
manajemen mutu dan sistem manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/SK,
Pedoman, Standar Operasional Prosedur (SOP) dan dokumen lain yang disusun berdasarkan
peraturan perundangan dan pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku. Dokumen ekternal
yang berupa peraturan perundangan dan pedoman-pedoman yang diberlakukan oleh
Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi,
yang merupakan acuan bagi FKTP dalam menyelenggarakan administrasi manajemen dan
upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya
kesehatan masyarakat.
Agar UPTD Puskesmas II Melaya memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan
dokumentasi maka perlu disusun Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas II
Melaya.
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS
Didalam penetapan pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas II Melaya sebagai
dasarnya adalah:
1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,

2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2014 Tentang Pemerintah Daerah,
3. Peraturan pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah,
4. Peraturan pemerintah Republik Indonesia Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian
Urusan Pemerintahan antara Pemerintah Daerah Propinsi dan Pemerintah Daerah
Kabupaten / Kota,
5
5. Peraturan Menteri PAN dan RB Nomor 35 Tahun 2012 tentang Pedoman Penyusunan
Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan,
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional,
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 59 tahun 2015 tentang Komisi Akreditasi FKTP,
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 71 tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada
Jaminan Kesehatan Nasional
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter
Mandiri,
10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas,
11. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2017 tentang Tata
Naskah Dinas di Lingkungan Kementerian Kesehatan,
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat,
13. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi FKTP Direktorat Jenderal Bina Upaya
Kesehatan Direktorat Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015,
14. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 34 Tahun 2011 tentang Tata Naskah Dinas Di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jembrana,
15. Peraturan Bupati Jembrana Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan Atas Peraturan
Bupati Nomor 32 Tahun 2018 tentang Pembentukan Kedudukan Susunan Organisasi
Tugas dan Tata Fungsi Serta Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan
Masyarakat Pada Dinas Kesehatan Kabupaten Jembrana.
C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS
1. Pedoman Tata Naskah Dinas UPTD Puskesmas II Melaya adalah sistem pengelolaan
dokumen/ surat menyurat dan rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan
tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen puskesmas, penyelenggaraan Upaya
Kesehatan Masyarakat dan Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan
2. Dokumen penyelenggaraan manajemen Puskesmas meliputi Rencana Lima Tahunan
Puskesmas, Pedoman/Manual mutu, Pedoman/Panduan teknis yang terkait manajemen,
Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Puskesmas serta Kerangka Acuan
Kegiatan
3. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat meliputi kebijakan Kepala
Puskesmas, Pedoman masing-masing UKM, Standar Operasional Prosedur (SOP),
Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM, Kerangka Acuan Kerja untuk masing-
masing UKM
6
4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang

Pelayanan Klinis, Pedoman Pelayanan Klinis, Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis,
Kerangka Acuan Kerja terkait dengan program/kegiatan Pelayanan Klinis dan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
5. Dokumen eksternal adalah: buku, peraturan, standar, surat keputusan, kebijakan yang
merupakan acuan/ referensi di dalam penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
6. Dokumen Induk adalah Dokumen asli dan telah disahkan oleh Kepala FKTP.
7. Dokumen terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat/ tiap unit/
pelaksana, terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
8. Dokumen tidak terkendali adalah Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan
eksternal atau atas permintaan pihak di luar FKTP digunakan untuk keperluan insidentil,
tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan memiliki
tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Penanggung jawab Manajemen Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi
Dokumen Tidak Terkendali.
9. Dokumen Kedaluwarsa adalah Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh
karena telah mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam
melaksanakan pekerjaan. Dokumen ini harus ada tanda/stempel “KADALUWARSA”.
Dokumen induk diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.
D. Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :
1. Pemerintah daerah adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintah oleh Pemerintah Daerah

dan DPRD menurut azas otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip otonomi seluas-
luasnya dalam sistem dan prinsip Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana
dimaksud dalam Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945.
2. Perangkat Daerah adalah Unsur Pembantu kepala daerah dalam penyelenggaraan
pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan, dan lembaga lainnya.
3. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya disebut SKPD adalah satuan kerja perangkat
daerah Kabupaten Jembrana.
4. Unit Pelaksana Teknis Daerah selanjutnya disebut UPTD adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas atau badan.
5. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi pengaturan jenis,
format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan,distribusi dan penyimpanan naskah dinas
serta media yang digunakan dalam komunikasi kedinasan.
7
6. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan yang dibuat
dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan pemerintah daerah.
7. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional, serta
penggunaan lambang/logo dan cap dinas.
8. Stempel /cap dinas adalah tanda identitas dari suatu jabatan atau SKPD.
9. Kop naskah dinas adalah kop surat yang menunjukan jabatan atau nama SKPD tertentu
yang ditempatkan dibagian atas kertas.
10. Kop sampul naskah dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau SKPD
tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah
11. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
12. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab dari pejabat kepada pejabat
atau pejabat dibawahnya.
13. Mandat adalah pelimpahan wewenang yang diberikan oleh atasan kepada bawahan untuk
melakukan suatu tugas tertentu atas nama yang memberi mandat.
14. Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan dan/atau
petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan mendesak.
15. Surat biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan
jawaban atau saran dan sebagainya.
16. Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari pejabat sebagai
tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran sesuat hal.
17. Surat perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan yang
berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
18. Surat ijin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu permohonan yang
dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
19. Surat perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara dua belah
pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau pembuatan hukum yang teleh
disepakati bersama.
20. Surat perintah tugas adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada bawahan
yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan tugas dan fungsinya.
21. Surat perintah perjalanan dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada
bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksanakan perjalanan dinas.
22. Surat kuasa adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang kepada bawahan berisi
pemberian wewenang dengan atas namanya untuk melakukan suatu tindakan tertentu
dalam rangka kedinasan.
23. Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi undangan kepada
pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu acara
kedinasan.
24. Surat keterangan melaksanakan tugas adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang
berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah menjalankan tugas.
8
25. Surat panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi panggilan
kepada seorang pegawai untuk menghadap.
26. Nota dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi kedinasan
antarpejabat atau atasan daru atasan kepada bawahannya dan dari bawahan kepada
atasaan.
27. Lembar disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi petunjuk
tertulis kepada bawahan.
28. Telaahan staf adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan antara lain berisi analisis
pertimbangan, pendapat dan saran-saran secara sistematis.
29. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi pemberitahuan
yang bersifat umum.
30. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi informasi dan
pertanggungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
31. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi keterangan atau
catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan pertimbangan kedinasan.
32. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang berfungsi
sebagai tanda terima.
33. Telegram adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi hal tertentu yang
dikirim melalui telekomunikasi elektronik.
34. Lembaran daerah adalah naskah dinas untuk mengundangkan peraturan daerah.
35. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal yang ditanda
tangani oleh para pihak.
36. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
37. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan tertentu.
38. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan atas
kehadiran seseorang.
39. Piagam adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi penghargaan atas prestasi
yang telah dicapai atau keteladanan yang telah diwujudkan.
40. Surat tanda tamat pendidikan dan pelatihan disingkat STTPP adalah naskah dinas yang
merupakan tanda bukti seseorang telah lulus pendidikan dan pelatihan tertentu.
41. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah mengikuti
kegiatan tertentu.
42. Perubahan adalah merubah atau menyisipkan suatu naskah dinas.
43. Pencabutan adalah suatu pernyataan tidak berlakunya suatu naskah dinas sejak ditetapkan
pencabutan tersebut.
44. Pembatalan adalah pernyataan bahwa suatu naskah dinas dianggap tidak pernah
dikeluarkan.
9
E. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS II MELAYA
I. KEBIJAKAN
Kebijakan adalah Peraturan/Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh
penanggungjawab maupun pelaksana. Format Peraturan/Surat Keputusan adalah sebagai
berikut :
1. Memakai Kertas dengan Kop Surat UPTD Puskesmas II Melaya dengan menggunakan
kertas ukuran Folio/F4 ( 21.5 cm x 33.5 cm ) dengan penulisan menggunakan margin
atas 2 cm margin kiri 3 cm, margin kanan 2 cm dan margin bawah 2 cm, nomor
halaman diisi pada bagian atas tengah halaman dan pada halaman pertama tanpa nomor
halaman.
2. Penulisan kebijakan dengan menggunakan huruf Times New Romans font 12 dengan
spasi 1(satu)
3. Pembukaan Kebijakan ditulis dengan huruf Kapital menggunakan huruf Times New
Romans font ukuran 12 Bold
4. Nomor ditulis sesuai system penomoran UPTD Puskesmas II Melaya (contoh :
NOMOR : ……./PUSK II MLY/2022)
5. Kata penghubung tentang, ditulis dengan huruf kapital Times New Romans font 12
Bold
6. Judul ditulis dengan huruf capital Times New Romans font 12 Bold
7. Kalimat Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa, ditulis dengan huruf kapital Times
New Romans font 12 Bold
8. Jabatan pembuat keputusan ditulis Kepala UPTD Puskesmas II Melaya dengan huruf
capital Times New Romans 12 Bold secara simetris.
9. Konsideran meliputi
a. Menimbang
1) Memuat uraian singkat tentang pokok pikiran/landasan filosofis, sosiologis
dan konklusi
2) Huruf awal kata menimbang diawali dengan huruf capital dengan tanda
baca titik ( : ) dan diletakkan dibagian kiri
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan huruf
kecil dengan kata “ bahwa” dengan b huruf kecil dan diakhiri dengan tanda
baca titik koma ( ; )
4) Jumlah konsideran menimbang ada 3 yang meliputi a ( landasan filosofis ),
b ( landasan sosiologis ) dan c ( konklusi )
10
b. Mengingat
1) Memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuatan kebijakan tersebut
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya lebih tinggi
3) Kata “ mengingat” diletakkan dibagian kiri sejajar dengan kata menimbang
dengan diawali huruf kapital
4) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan
hirarki tata perundangan dengan tahun yang awal disebut terlebih dahulu
diawali dengan nomor 1,2,3 dst dan diakhiri dengan tanda baca ( ; )
c. Diktum
1) Diktum Memutuskan ditulis dengan huruf capital seluruhnya dan diletakkan
ditengah
2) Diktum menetapkan diletakkan dibawah diktum memutuskan dengan posisi
sejajar dengan dengan kata menimbang dan menngingat, huruf awal kata
dengan huruf capital dan diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
3) Nama keputusan ditulis dengan huruf kapital seluruhnya sesuai judul
keputusan
d. Batang Tubuh
1) Memuat seluruh substansi surat keputusan yang dirumuskan dalam diktum
kesatu, kedua dan seterusnya isi batang tubuh diawali dengan huruf capital.
Penulisan kata kesatu, kedua dan seterusnya menggunakan huruf capital.
2) Dicantumkan saat berlakunya surat keputusan , perubahan, pembatalan dan
sebagainya
3) Materi teknis kebijakan dapat dicantumkan dalam lampiran surat keputusan
yang dilengkapi dengan tandatangan pejabat yang menetapkan surat
keputusan beserta nama tanpa gelar
e. Kaki kebijakan
Merupakan bagian akhir substansi yang memuat tanda tangan pejabat yang
mengesahkan keputusan yang terdiri dari :
1) Tempat dan tanggal penetapan

2) Nama jabatan
3) Tanda tangan pejabat dengan ballpoint/tinta basah warna biru
4) Nama lengkap pejabat yang menandatangani tanpa gelar dan NIP dengan
huruf ditebalkan /Bold, tanpa cap/stempel.
11
f. Lampiran
1) Halaman pertama harus dicantumkan nomor dan judul surat keputusan yang
diletakkan di pojok kanan atas dengan huruf Kapital Times New Romans
font 12
2) Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala Puskesmas tanpa gelar
dan NIP dengan huruf ditebalkan/Bold, tanpa cap/stempel.
II. MANUAL MUTU

Manual mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang kosisten kedalam maupun
keluar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu ditulis dalam kertas ukuran Folio/F4
70 gr, dengan huruf Times New Romans 12 dengan spasi 1,5 . Susunan Manual mutu
meliputi
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Data Demografi
c. Visi Organisasi
d. Misi Organisasi
e. Struktur Organisasi
f. Motto Organisasi
g. Tata Nilai
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )
B. Ruang Lingkup
1. Ruang Lingkup
2. Tanggungjawab
3. Kebijakan
4. Dokumen Terkait
C. Tujuan
D. Landasan Hukum Dan Acuan
E. Istilah Dan Definisi
BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

PELAYANAN
A. Persyaratan Umum
1. Persyaratan Umum
12
2. Persyaratan Dokumentasi
a. Umum
b. Manual Mutu
B. Pengendalian Dokumen
C. Pengendalian Rekaman
1. Tanggung Jawab
2. Format Tata Letak
3. Pendistribusian
4. Pendistribusian Salinan Terkendali
5. Pendistribusian Salinan Tidak Terkendali
6. Perubahan
7. Tinjauan Dokumen
BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. Komitmen Manajemen
B. Fokus Pada Sasaran/Pasien
C. Kebijakan Mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu Dan Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu
1. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
2. Sasaran Mutu
E. Tanggungjawab, Wewenang Dan Komunikasi
1. Tanggungjawab dan Wewenang
a. Kepala Puskesmas
b. Penanggung jawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat
c. Penanggung jawab UKM Pengembangan
d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan

Laboratorium
e. Penanggung jawab Jaringan Pelayanan Puskesmas dan Jejaring Puskesmas
f. Penanggung jawab Bangunan, Prasarana dan Peralatan
g. Penanggung jawab Mutu
h. Koordinator Keselamatan Pasien
i. Koordinator PPI
j. Koordinator Manajemen Risiko
k. Koordinator Audit Internal
l. Koordinator K3
m. Koordinator Mutu KMP, UKM dan UKPP
2. Struktur Pengorganisasian Mutu UPTD Puskesmas II Melaya
13
F. Penanggung Jawab Mutu

G. Komunikasi Internal
BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. Umum
B. Masukan Tinjauan Manajemen
C. Luaran Tinjauan Manajemen
BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

A. Penyediaan Sumber Daya
B. Manajemen Sumber Daya Manusia
1. Umum
2. Kompetensi, Pelatihan Dan Kesadaran
C. Infrastruktur
D. Lingkungan Kerja
BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan pengukuran kinerja
( Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP))
2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a. Penetapan persyaratan sasaran
b. Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c. Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifikasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasara
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen resiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan sasaran kinerja UKM
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit Internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas :
a) Pemantauan dan pengukuran proses

14
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisa Data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Peneyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan ( spesiemen, rekam medis, dsb)
f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran Pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan Manajemen Resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran :
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
15
4) Analisis Data
5) Peningkatan berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP

Lampiran (jika ada)
III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS
Rencana lima tahunan puskesmas disusun sejalan dengan Renstra Dinas Kesehatan dan
digunakan sebagai panduan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan
target kinerja yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan. Rencana lima tahunan disusun sesuai
dengan visi misi puskesmas dan didasarkan pada analisis kebutuhan masyarakat.
Rencana kerja ditulis dengan huruf Times New Romans 12 dengan kertas Folio /F4 70 gr,
dengan pengetikan tidak bolak-balik ( satu permukaan kertas ) dengan penulisan halaman
disebelah kanan bawah Sistematika Rencana LimaTahunan Puskesmas :
Kata Pengantar
BAB I. PENDAHULUAN
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan Penyusunan Rencana Kerja Lima Tahunan
BAB II. KENDALA DAN MASALAH
A. Identifikasi Keadaan Dan Masalah
a. Tim mempelajari seluruh kebijakan perencanaan baik RPJMN, RPJMD
maupun kebijakan Kementrian Kesehatan beserta seluruh target kinerja yang
harus dicapai
b. Tim mengumpulkan data :
1) Data Umum
2) Data Wilayah
3) Data Penduduk sasaran
4) Data cakupan
5) Data sumberdaya
c. Tim melakukan analisis data
d. Alternatif pemecahan masalah
B. PENYUSUNAN RENCANA
1) Penetapan tujuan dan sasaran
2) Penyusunan rencana
a) Penetapan strategi pelaksanaan
16
b) Penetapan kegiatan
c) Pengorganisasian
d) Perhitungan sumberdaya yang diperlukan
C. PENYUSUNAN RENCANA PELAKSANAAN / PLAN OF ACTION (POA )
1) Penjadwalan
2) Pengalokasian sumberdaya
3) Pelaksanaan Kegiatan
4) Penggerak pelaksanaan
D. PENYUSUNAN PELENGKAP DOKUMEN
BAB III. INDIKATOR DAN STANDAR KINERJA UNTUK TIAP JENIS PELAYANAN
DAN UPAYA PUSKESMAS
BAB IV ANALISIS KINERJA
A. Pencapaian Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan Dan Upaya Puskesmas

B. Analisis Kinerja Faktor Pendukung Dan Penghambat Kinerja
BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN
A. Program Kerja Dan Kegiatan Yang Akan Dilakukan
1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM

2) Program kerja dan kegiatan pengembangan sarana
3) Program kerja dan kegiatan pengembangan Manajemen
4) Dan seterusnya
B. Rencana Anggaran Dan Biaya Tiap Program Kerja Dan Kegiatan
BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN
BAB VII PENUTUP
Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas
IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format

sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Manajemen Puskesmas yang dikeluarkan
Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan tahun 2012. Adapun
format-format dapat dilihat didalam lampiran buku panduan penyusunan dokumen ini,
sedangkan Sistematika Penulisan PTP adalah sebagai berikut :
17
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan
C. Ruang Lingkup
D. Proses Kegiatan
E. Manfaat
BAB II ANALISA SITUASI
A. Gambaran Umum Wilayah Kerja Puskesmas
1. Letak Geografi
2. Topografi
B. Keadaan Penduduk
1. Pertumbuhan Penduduk
2. Jumlah dan Distribusi Penduduk.
C. Gambaran Umum Sumber Daya Puskesmas
1. Ketenagaan
2. Sarana Pelayanan Kesehatan
3. Pembiayaan Kesehatan.
4. Obat dan Peralatan
5. Situasi Peran Serta Masyarakat
6. Sarana Pendidikan
7. Penduduk dan Sasaran Program
8. Kesehatan Lingkungan
D. Gambaran Pencapaian Upaya Kesehatan
3. Status Kesehatan
4. Kejadian Luar Biasa
5. Cakupan Program
BAB III IDENTIFIKASI, RUMUSAN DAN PRIORITAS MASALAH
BAB IV PENUTUP
A. Kesimpulan
B. Saran
LAMPIRAN
IDENTIFIKASI PENYEBAB MASALAH
RENCANA USULAN KEGIATAN (RUK) N + 1
RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN (RPK) N
V. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah
yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan
18
kegiatan . Panduan merupakan petunjuk dalam melaksanakan kegiatan, maka Satu pedoman
dapat berisi beberapa panduan kegiatan. Beberapa ketentuan umum terkait penyusunan
pedoman/panduan :
1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala

Puskesmas
2. Keputusan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian kepala Puskesmas
kecuali telah terjadi perubahan regulasi yang terkait
3. Setiap pedoman/panduan harus dievaluasi setiap 2 tahun sekali
4. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja terdiri dari
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
BAB II GAMBARAN UMUM PUSKESMAS
BAB III VISI, MISI FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN PUSKESMAS
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI PUSKESMAS
BAB V STRUKTUR ORGANISASI UNIT KERJA
BAB VI URAIAN JABATAN
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI
BAB X PERTEMUAN/RAPAT
BAB XI PELAPORAN
5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
19
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
6. Format Panduan Pelayanan

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK ) disusun untuk program atau kegiatan yang akan
dilakukan oleh Puskesmas yaitu sesuai dengan Standar Akreditasi . Sistematika Kerangka
Acuan adalah sebagai berikut :
A. Pendahuluan
Berisi hal-hal yang bersifat umum yang terkait dengan upaya atau kegiatan
B. Latar Belakang
Berisi justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi
dengan data-data sehingga alasan diperlukannya program dapat lebih kuat
C. Tujuan Umum Dan Tujuan Khusus
Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar. Tujuan khusus adalah tujuan secara rinci
D. Kegiatan Pokok Dan Rincian Kegiatan
Berisi langkah-langkah yang harus dilakukan sehingga tercapai tujuan program
E. Cara Melaksanakan Kegiatan
Berisi Metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan
F. Sasaran
Target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan sesuai dengan SMART
( Specific, Measurable, Achievable, Relevan/Realistic)
G. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Berisi perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan digambarkan dalam bentuk
Bentuk Gun chart
H. Monitoring Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan Dan Pelaporan
20
Berisi evaluasi pelaksanaan terhadap jadwal yang direncanakan baik per bulan, tribulan
maupun satu tahun
I. Pencatatan, Pelaporan Dan Evaluasi Kegiatan
VII. PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)
1. Standar oprasional prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan
harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan (Permenpan No.035 tahun 2012)
2. Instruksi kerja adalah petunjuk kerja terdokumentasi yang dibuat secara rinci,spesifik dan
bersifat instruktif,yang dipergunakan oleh pekerja sebagai acuan dalam melaksanakan
suatu pekerjaan spesifik agar dapat mencapai hasil kerja sesuai persyaratan yang telah
ditetapkan
3. Langkah di dalam penyusunan instruksi kerja, sama dengan penyusunan prosedur, namun
ada perbedaan, instruksi kerja adalah suatu proses yang melibatkan satu
bagian/unit/profesi, sedangkan prosedur adalah suatu proses yang melibatkan lebih dari
satu bagian/ unit/profesi. Prinsip dalam penyusunan prosedur dan instruksi kerja adalah
kerjakan yang ditulis, tulis yang dikerjakan, buktikan dan tindak lanjut, serta dapat
ditelusuri hasilnya.
4. Istilah Standar Prosedur Oprasional (SPO) digunakan di UU Nomor 29 tahun 2004
tentang praktik kedokteran dan UU Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan dan UU
Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
5. Beberapa istilah yang sering digunakan yaitu :

a. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat dengan Protap
b. Prosedur untuk panduan kerja ( prosedur kerja disingkat PK )
c. Prosedur untuk melakukan tindakan
d. Prosedur penatalaksanaan
e. Petunjuk penatalaksanaan disingkat juklak
f. Petunjuk penatalaksanan secara teknis, disingkat juknis
g. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis : protocol klinis, algoritma /clnical
pathway.
6. Tujuan Penyusunan SOP : agar berbagai proses rutin terlaksana dengan efisien, efektif,
konsisten/seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku
7. Manfaat SOP :
a. Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
b. Mendokumentasikan langkah-langkah kegiatan
c. Memastikan staf Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan pekerjaannya
21
Contoh :
SOP pemberian Informasi, SOP pemasangan infus dll
8. Format SOP
a. Prinsipnya adalah format SOP yang digunakan adalah seragam
b. Contoh format SOP terlampir
9. Petunjuk pengisian SOP :
a.) Heading hanya dicetak pada halaman pertama, jika SOP disusun lebih dari satu
halaman maka pada halaman kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menggunakan
Kop/headling
b.) Kotak diberi logo Pemerintah Kabupaten Jembrana dan logo Puskesmas
c.) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya dengan huruf kapital Bold
d.) Nomor dokumen diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada UPTD Puskesmas II
Melaya.
e.) Nomor revisi diisi dengan status revisi
f.) Tanggal terbit diberi tanggal sesuai dengan tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut
g.) Halaman diisi dengan nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman
h.) Ditetapkan kepala puskesmas dan diberi tandatangan dan nama jelas beserta gelar
dengan huruf ditebalkan/Bold.
i.) Huruf atau tulisan bisa di sesuaikan, jenis huruf yang dipakai font Times New
Romanl 12, spasi 1,0 spasi
j.) Ukuran kertas atas 2 cm. kiri 3 cm, bawah 2 cm, kanan 2 cm
k.) Kertas yang di pakai F4 70 gr (ukuran lebar 21,5 cm , panjang 33 cm)
l.) Komponen SOP :
1) Pengertian diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan yang mungkin sulit
dipahami
2) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata kunci “ Sebagai
acuan penerapan langkah-langkah untuk…
3) Kebijakan berisi kebijakan kepala FKTP yang menjadi dasar dibuatnya SOP
tersebut
4) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan
5) Langkah-langkah prosedur bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan
langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu
6) Diagram alir/bagan alir ( Flow Chart) untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah- langkahnya. Bagan alir secara garis besar di bagi menjadi dua macam
makro dan mikro. Makro menunjukan kegiatan secara garis besar dari proses yang
ingin kita tingkatkan hanya mengenal satu simbul, yaitu symbol balok
22
Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut :
Awal kegiatan
Akhir kegiatan
Simbul keputusan
ya
Tidak
Penghubung
Dokumen
Arsip
7) Hal –hal yang perlu diperhatikan

8) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses
kerja tersebut
9) Dokumen terkait
10) Rekaman historis perubahan
m.) Syarat penyusunan SOP :

1) Bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan tersebut, karena
komitmen terhadap pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan
personel unit kerja dalam penyusunan SOP
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan, agar mencatat prose
kegiatan dan membuat alurnya kemudian tim mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana,kapan dan mengapa
23
4) SOP jangan menggunakan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan

objek SOP harus jelas
5) SOP menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan bahasa yang
dikenali pemakai
6) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan kenyaman pasien
n.) Evaluasi isi SOP

1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang
dilakukan oleh masing-masing unit kerja
2) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan atau SOP tersebut perlu
diperbaiki/direvisi. Perbaikan /revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
3) Perbaikan /revisi perlu dilakukan apabila : alur SOP tidak sesuai dengan keadaan
yang ada, adanya perkembangan ilmu dan teknolgi pelayanan kesehatan, adanya
perubahan organisasi dan perubahan fasilitas
4) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun penggantian Kepala FKTP
VIII. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN
Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum sebagai berikut

1). Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe
huruf Times New Romans 12 pt
2). Judul bab/dokumen menggunakan Times New Romans 12 pt ditebalkan, huruf kapital
3). Judul sub bab menggunakan Times New Romans 12 pt ditebalkan dengan hurup awal
capital
4). Jenis dokumen menggunakan Times New Romans 12 pt ditebalkan
5). Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
6) Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku
7). Ukuran kertas : Folio/F4 70 gr
8). Tipe Margin : Normal (batas kiri 3 cm, batas kanan, atas dan bawah 2cm) , teks rata tepi
kanan kiri(justify) nomor halaman ditulis dihalaman atas tengah dan halaman
pertama/setiap awal BAB tanpa nomor halaman.
9). Penomeran ditulis secara konisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan
adalah gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :
24
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)
IX. PENYIMPANAN DOKUMEN / ARSIP

Penataan dokumen sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan penyimpanannya
dikelompokan sebagai berikut :
1. Rekam klinik/ medik inaktif wajib disimpan sekurang- kurangnya dua tahun, terhitung
dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat, setelah batas waktu
sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali
persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun,
terhitung dari tanggal dibuatnya,
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus dipelihara dan
disimpan minimal dua tahun dan pada setiap resep harus diberi tanda:
1) Umum: resep umum,
2) BPJS: untuk resep yang diterima oleh peserta asuransi kesehatan,
3) Gratis untuk resep yang diberikan kepada pasien yang dibebaskan dari pembiayaan
retribusi,
3. Penyimpanan dokumen/ arsip perkantoran sesuai dengan sistem penyimpanan dokumen/
arsip aturan Pemerintah Kabupaten Jembrana Nomor 43 Tahun 2011 tentang Tata Naskah
Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Jembrana, arsip surat keluar dan masuk
disimpan pada unit kearsipan / TataUsaha
4. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan dengan menggunakan
box file masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
5. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan,
sedangkan di administrasi dan manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program,
X. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/ lintas unit dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan
harus memekai surat resmi dan melewati ketatausahaan.
25
XI. PENGELOLAAN SURAT MASUK DAN SURAT KELUAR

1. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi Umum
2) Pengadministrasi umum memilah surat sesuai dengan sifat surat (biasa dan rahasia).
Untuk surat rahasia disampaikan langsung ke Kepala Puskesmas dan surat biasa
dibuka dan diberi lembar disposisi
3) Pengadministrasi umum melakukan pencatatan data pada agenda surat masuk
4) Pengadministrasi umum menyampaikan surat ke Kepala Puskesmas untuk
didisposisi, Surat yg sudah didisposisi diserahkan ke Sub Bagian Tata Usaha untuk
ditindaklanjuti.
5) Pengadministrasi umum mendistribusikan surat ke pejabat/Pegawai/unit terkait
sesuai disposisi dari Kepala Puskesmas disertai tanda terima pada buku agenda
surat masuk.
2. Surat Keluar
1) Konsep surat yang sudah benar diketik langsung oleh masing masing staf atau
programmer atau diserahkan ke operator untuk diketik.
2) Sebelum dimohonkan tanda tangan ke Kepala Puskesmas surat yang sudah diketik
diperiksa oleh Sub Bagian Tata Usaha yang kemudian di paraf bila dianggap sudah
sesuai.
3) Surat yang sudah ditandatangani Kepala Puskesmas diberi nomor dan cap, dicatat
dalam agenda surat keluar.
4) Salah satu surat disimpan dibagian Umum sebagai Arsip.
XII. Format- Format.

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di UPTD Puskesmas II Melaya dilampirkan
format-format sebagai berikut:
1. Kop Surat Dinas

2. Format SK
3. Format Standar Prosedur Operasional (SOP)
4. Format Surat Perintah Tugas
5. Format SPPD
6. Format Laporan Hasil Perjalanan Dinas
7. Format Surat Keterangan
8. Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
9. Format Surat Pernyataan Menduduki Jabatan
10. Format Surat Undangan
11. Format Notulen Lokakarya Mini
26
12. Format Daftar Hadir Kegiatan

13. Format Surat Kuasa
14. Format Surat Pengantar
15. Format Absen Pegawai
16. Format Surat Ijin Keluar Kantor
17. Format Surat Ijin
18. Format Surat Pengajuan Cuti Tahunan
19. Format Blanko Blanko yang digunakan di Pelayanan.
NI LUH PUTU LELY MAS AYUTINI

Contoh KOP Surat Dinas :

DINAS KESEHATAN
Contoh Format SK :

DINAS KESEHATAN

NOMOR : / PUSK II MLY/2022
TENTANG
………………………………………………………………………………..
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA
Menimbang : a. bahwa………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
b. dan seterusnya.
Mengingat : 1. Undang – undang………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………….
2. dan seterusnya.
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUKSESMAS II MELAYA TENTANG ………
KESATU :………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………….;
KEDUA : ……………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………;
dan :………………………………………………………………………………………;
seterusnya
Ditetapkan di Melaya
Pada tanggal…………………...
Tandatangan
Nama Tanpa Gelar dan NIP

Contoh Lampiran SK :
LAMPIRAN
NOMOR : .....................................................................
TENTANG....................................................................
.......................................................................................
.......................................................................................
JUDUL...................................................
...........................................................................................................
dan seterusnya...............................................................
Nama Tanpa Gelar dan NIP

Contoh Format SOP :
JUDUL ATAU NAMA SOP

No. :
Dokumen
SOP No. Revisi :

Tanggal :
Terbit
Halaman :
UPTD. Nama Kepala Puskesmas

Puskesmas II Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Melaya NIP.
1. Pengertian …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
2. Tujuan …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
3. Kebijakan …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
4. Referensi …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
5. Prosedur/ …………………………………………………………………………
Langkah- …………………………………………………………………………
langkah
6. Bagan Alir (kalau ada)
7. Hal – Hal …………………………………………………………………………

yang Perlu …………………………………………………………………………
diperhatikan
8. Unit terkait …………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
9. Rekaman
historis
perubahan
Contoh Format Surat Perintah Tugas :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR …………………
Dasar : ......................................................................................................
......................................................................................................
Maka dengan ini :
MENUGASKAN :
Kepada : Nama : .......................................................

Pangkat/gol : .......................................................
NIP : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Untuk……….………………………………………………………………………pada
hari/tanggal………………………………..di……………………………………………
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ditetapkan di ……………..
Pada tanggal ………………
Kepala UPTD Puskesmas II Melaya
Nama dengan gelar

NIP………………………………
Contoh Format Halaman Depan SPPD :
DEPARTEMEN DALAM NEGERI
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
LEMBAR :
1. Pejabat yang berwenang memberikan perintah : Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan kab Jembrana
2. Nama Pegawai yang diperintah Pangkat/ Gol. Jabatan Gaji Pokok Tk. menurut
(Rp.) peraturan
perjalanan dinas
3. Maksud perjalanan dinas :
4. Alat angkut yang dipergunakan :
5. a.Tempat Berangkat
b.Tempat tujuan
6. a.Lamanya perjalanan Dinas
b.Tanggal berangkat
c.Tanggal harus kembali
7. Pembebanan Anggaran / Instansi
8. Keterangan lain-lain
NOMOR :
Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas II Melaya,
Nama dengan gelar

NIP………………………
Contoh Format Halaman Belakang SPPD :
Berangkat dari : ................................

(Tempat kedudukan)
Ke : ……………………
Pada tanggal : ……………………
Kuasa Pengguna Anggaran

Kepala Puskesmas II Melaya
Nama dan gelar

NIP.............................
I. Tiba di : ……………. Berangkat dari : .................................
Pada tanggal : ……………. Ke : .................................
Pada tanggal : ..................................
Kepala Kepala
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

NIP. NIP.
Tiba di : ……………. Berangkat dari : .................................
Pada tanggal : ……………. Ke : .................................
Pada tanggal : ..................................
Kepala Puskesmas II Melaya Kepala
II.
Nama dan Gelar Nama dan Gelar

NIP. NIP.
III. Catatan lain-lain
IV. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
Peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan/ kelalaian dan
kealpaan (angka 8 lampiran Surat Edaran Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974, Nomor B. 296/ MK/
1/ 4/ 1974)egara
Contoh Format Laporan Hasil Perjalanan Dinas :
LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS PERJALANAN DINAS

LAPORAN PELAKSANAAN TUGAS PERJALANAN DINAS
Kepada
KepadaYth.
Yth. : :Puskesmas II MelayaI Mendoyo
Kepala Puskesmas
Dari : 1. ……………………………
2. …………………………….
Prihal : Laporan hasil Melaksanakan Tugas …………………………………..
Hari / Tanggal : ……………………………..

Tempat : ………………………………………………………………………..
Isi Laporan :
Dengan hormat, saya laporkan hasil melaksanakan tugas...........................................

.................................................................................................................................................
sebagai berikut :
1. ………………………………………………………………………………………...
2. ………………………………………………………………………………………...
3. dst.
Demikian yang dapat dilaporkan untuk diketahui dan dipergunakan seperlunya.
Yang Melaporkan
Nama dan gelar Nama dan gelar

NIP : ...................... NIP : ........................
Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN
Nomor : ……./……../Pusk II Mly/…….(th)
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………(Nama dan gelar)

Pangkat / Gol : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Jabatan : Kepala Puskesmas II Melaya
Menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : …………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Pendidikan / Pekerjaan : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
……………..,……………..(tempat dan tgl)
Nama dan Gelar
NIP……………………..
Contoh Format Surat Keterangan Melaksanakan Tugas :

DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………………………………..

……………………………Nomor……….…………terhitung.…………………………………
Telah nyata menjalankan tugas sebagai……………….…………………………………………
di…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berkaitan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
……………..,……………..(tempat dan tgl)
Nama dan Gelar
NIP……………………..
Contoh Format Surat Pernyataan Menduduki Jabatan :

DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN MENDUDUKI JABATAN

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ………………………………………………
NIP : ………………………………………………
Pangkat / Gol : ………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………
Yang diangkat berdasarkan Peraturan …………………………………………………………..

……………………………Nomor……….…………terhitung.…………………………………
Telah nyata menjalankan tugas sebagai……………….…………………………………………
di…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya dengan
mengingat sumpah jabatan / pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini
ternyata tidak benar yang berkaitan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian
tersebut.
Asli surat pernyataan ini disampaikan kepada…………………………………………………….
……………..,……………..(tempat dan tgl)
Pejabat yang membuat pernyataan
Nama dan Gelar
NIP……………………..
Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. Arsip
Contoh Format Surat Undangan :

DINAS KESEHATAN
…………, …………(tempat dan tgl) Nomor

: ……./……/Pusk II Mly/ ……(th) Kepada
Lampiran :- Yth :………………………………
Perihal : Undangan ……………………………
di –
………………..
………..............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
pada :
Hari / tgl : ………………………………………………
Jam : ………………………………………………
Tempat : ………………………………………………
Demikian undangan ini kami sampaikan atas kehadirannya kami ucapkan terima kasih.
Nama dan Gelar
NIP……………………..
Tembusan disampaikan Kepada Yth.
1. …………………………………..
2. …………………………………..
3. …………………………………..
4. Arsip
Format Notulen Lokakarya Mini :

DINAS KESEHATAN
MINI LOKAKARYA LINTAS PROGRAM
TAHUN………
Hari/tanggal : ……………………………………………
Jam : ……………………………………………
Tempat : ……………………………………………
Pemimpin Rapat : ……………………………………………
Peserta :
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. dst.
Agenda Acara :
1. ……………………………………………
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. dst.
1. Pembukaan
Pertemuan dibuka oleh Kepala Puskesmas II Melaya (PKL………………….)
Kepala Puskesmas memberikan pengarahan sebagai berikut………………………………….
…………………………………………………………………………………………………
2. Pembahasan / penyampaian agenda rapat
a. …………………………….dst
Tanggapan…………………dst
b. …………………………….dst
3. Pembahasan / penyampaian materi rapat berikutnya
a. …………………………….dst
b. …………………………….dst
4. Tanya Jawab
5. Kesimpulan
6. Penutup
Demikian Lokakarya Mini Lintas Program ini………………………………..
Mengetahui : Gilimanuk,………………….(tgl)
Kepala Puskesmes II Melaya Yang membuat Notulen,
Nama dengan gelar Nama dengan gelar

NIP. NIP.
Contoh Format Daftar Hadir Kegiatan :

DINAS KESEHATAN
DAFTAR HADIR PERTEMUAN RAPAT
Hari : ...........................................................................
Tanggal : ...........................................................................
Waktu : ...........................................................................
Tempat : ...........................................................................
Acara : ...........................................................................
NO. NAMA JABATAN/ TANDA TANGAN KET

PANGKAT
1.
2.
3.
dan
seterusnya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang membuat daftar hadir,
Nama dengan Gelar
NIP……………………..
Contoh Format Surat Kuasa :

DINAS KESEHATAN
SURAT KUASA
Nomor : ……/. . . . . / Pusk II Mly/ . . . . . .(th)
Yang bertandatangan dibawah ini :
a. Nama : ........................................................
b. NIP : ........................................................
c. Jabatan : ........................................................
MEMBERI KUASA
Kepada :
a. Nama : ........................................................
b. Jabatan : ........................................................
c. NIP. : ........................................................|
Untuk :
............................................................................................................................
.......................................................................................................................................
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun
Yang diberi kuasa Yang memberi kuasa
Nama Jabatan Nama Jabatan,
Nama dengan gelar Nama dengan gelar

NIP. NIP
Contoh Format Surat Pengantar :

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jalan Raya Pelabuhan No.20 Gilimanuk
Telp. (0365)-61011, Email :puskesmas2melaya@yahoo.com
Nomor :…………………../…………………………./……………………….
Daftar : Pengantar surat – surat yang dikirim pada tanggal

………………………………………
Kepada Yth :.
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………...
No Jenis surat yang dikirim Banyak Keterangan
Disampaikan dengan hormat
untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Gilimanuk, Tanggal tersebut diatas
Tembusan disampaikan kepada yth : Kepala UPTD. Puskesmas II Melaya
dr. Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini
NIP. 19880227 201403 2 003

Contoh Format Absen Pegawai :

DINAS KESEHATAN
BULAN :
HARI/TANGGAL
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu
NO NAMA/NIP PANGKAT/GOL P S P S P S P S P S P S
…….. …….. …….. …….. …….. ……..
P S P S P S P S P S P S
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
1
2
3
4
5
dst
Keterangan :
1 D (Dinas) Gilimanuk,………………………..
2 C (Cuti) Kepala Puskesmas II Melaya
3 I (Ijin)
4 S (Sakit)
5 TB (Tugas Belajar) Nama dan Gelar
6 SR (Jaga Sore)
7 M (Malam) NIP……………………..
8 LP (Lepas Piket)
9 L (Libur)
10 TK (Tanpa Keterangan)
Jumlah Pegawai
Hadir
Tidak Hadir
Contoh Format Surat Tugas Keluar :

DINAS KESEHATAN
Alamat :Jalan Raya Pelabuhan No.20 Gilimanuk
Telp. (0365)-61011, Email :puskesmas2melaya@yahoo.com
SURAT TUGAS KELUAR
No. 800/ /Pusk II Mly / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Puskesmas II Melaya di
Gilimanuk dengan ini menugaskan kepada :
Nama : ……………………………………………………………………….
NIP/NRPTT : ……………………………………………………………………….
Pangkat/Gol.Ruang : ……………………………………………………………………….
Jabatan : ……………………………………………………………………….
Diberikan tugas keluar pada :
Hari / Tanggal : ……………………………………………………………………….
Selama / Waktu : ………………………………s/d ……………………………………
Keperluan : ……………………………………………………………………….
Demikian surat tugas ini kami berikan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui, Gilimanuk,
Kepala UPTD. Puskesmas II Melaya Pegawai yang ditugaskan,
dr. Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini
NIP. 19880227 201403 2 003 NIP.

Contoh Format Surat Ijin :

DINAS KESEHATAN
Contoh Format Surat Pengajuan Cuti Tahunan

DINAS KESEHATAN
ALAMAT : JLN.RAYA PELABUHAN NO.20 , TELP.
0365.61011
Email: puskesmas2melaya@yahoo.com
Gilimanuk, .................................
Kepada
Yth: Bapak Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Jembrana
di- Negara
FORMULIR PERMINTAAN DAN PEMBERIAN CUTI
I. DATA PEGAWAI
Nama ................................ NIP ......................................
Jabatan ................................. Masa Kerja Tahun Bulan
Unit UPTD Puskesmas II Melaya
Kerja
II. JENIS CUTI YANG DIAMBIL

1.Cuti Tahunan ....... 2.Cuti Besar .........
3. Cuti Sakit ........ 4.Cuti Melahirkan .........
5. Cuti Karena Alasan Penting ........ 6. Cuti di Luar Tanggungan Negara .........
III. ALASAN CUTI

................................................
IV. LAMANYA CUTI

Selama ................... hari Mulai tanggal ............. s.d ..............
V. CATATAN CUTI
1. Cuti Tahunan 2022 2.Cuti Besar -
Tahun Sisa Keterangan 3. Cuti Sakit -
N-2 - - 4.Cuti Melahirkan -
N-1 - - 5. Cuti Karena Alasan Penting -
N - 6. Cuti Di Luar Tanggungan Negara -
VI. ALAMAT SELAMA MENJALANKAN CUTI : .....................

TELP
Hormat saya
..................................
VII .PERTIMBANGAN ATASAN LANGSUNG

DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala UPTD Pusk II Melaya
dr.Ni Luh Putu Lely Mas Ayutini

NIP.19880227 201403 2 003
VIII. KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG MEMBERIKAN CUTI
DISETUJUI PERUBAHAN DITANGGUHKAN TIDAK DISETUJUI
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Jembrana
dr. Made Dwipayana, MPPM

NIP.19650118 199003 1 007
Contoh Surat Keterangan Sakit :

DINAS KESEHATAN
Contoh Surat Keterangan Sehat :

DINAS KESEHATAN
Contoh Resep :
DINAS KESEHATAN
Gilimanuk
DINAS KESEHATAN
- Dirujuk ke Rumah Sakit

- Dirawat di Puskesmas II Melaya
- Dilakukan Tindakan Medis berupa………………………………………………..
Gilimanuk
BUKTI PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Faskes : Puskesmas II Melaya Kode PPK : 0102

Dati II : Kabupaten Jembrana Kode Dati II : 2204
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS II MELAYA RM 10
RUJUKAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
Gilimanuk,…………………………………
Dokter yang merawat
dr. ……………………………….
NIP.
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN DIRAWAT

NO. ………/ PUSK II MLY / 20…..
Yang bertanda tangan dibawah ini dokter………………………………………………..

Dokter pemerintah pada Puskesmas II Melaya, menerangkan dengan sebenarnya bahwa :
Nama : …………………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………………
Memang benar telah dirawat di Puskesmas II Melaya dari tanggal

……………………………………………………. s/d …………………………………………..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Gilimanuk,………………………….
Dokter yang merawat,
dr. ……………………………….
NIP.
BUKTI PERAWATAN PASIEN RAWAT INAP
Faskes : Puskesmas II Melaya Kode PPK : 0102

Dati II : Kabupaten Jembrana Kode Dati II : 2204
DINAS KESEHATAN
SURAT KETERANGAN KEMATIAN

NO : ……… / PUSK II MLY / 20….
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter UPTD Puskesmas II Melaya menyatakan
bahwa benar di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………………
Umur :………………………………………………………………………………
Pekerjaan :………………………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………………
Telah meninggal dunia pada hari……………………………………………………pada

pukul…………………………WITA, di UPTD Puskesmas II Melaya dengan diagnosis
……………………………………………………………………………………………………...
Ditetapkan di : Gilimanuk
Pada tanggal : ……………………….
Dokter Jaga UPTD Puskesmas II Melaya
(……………………………….………….)
Gilimanuk,………………..………20………
Yang memberi keterangan sebab kematian
………………………………….
Tanda tangan dan nama dokter

Alamat: JLN - Pelabuhan No.20 Gilimanuk, Telp. (0365) - 61011

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Alamat: JLN - Pelabuhan No.20 Gilimanuk, Telp. (0365) - 61011

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBRANA

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS PADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

7. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 Tahun 2009 tentang tata

8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang

11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat

12. Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan, Direktorat Bina Upaya

Peraturan Bupati Jembrana Nomor 13 Tahun 2022 tentang Perubahan

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS II MELAYA

KESATU : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas II Melaya

KEDUA : Pedoman Tata Naskah Dinas pada UPTD Puskesmas II Melaya

sebagaimana dimaksud Diktum KESATU, digunakan agar proses kerja

NI LUH PUTU LELY MAS AYUTINI

PEDOMAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS II MELAYA

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH DINAS

1. Undang-Undang No. 36 tahun 2009 tentang Kesehatan,

C. PENGERTIAN TATA NASKAH DINAS

4. Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi kebijakan tentang

D. Dalam Surat Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Pemerintah daerah adalah Penyelenggaraan urusan Pemerintah oleh Pemerintah Daerah

E. KETENTUAN TATA NASKAH DINAS UPTD PUSKESMAS II MELAYA

1) Tempat dan tanggal penetapan

II. MANUAL MUTU

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

b. Penanggung jawab UKM esensial dan keperawatan kesehatan masyarakat

c. Penanggung jawab UKM Pengembangan

d. Penanggung jawab Upaya Kesehatan Perorangan, Kefarmasian dan

F. Penanggung Jawab Mutu

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

BAB V MANAJEMEN SUMBERDAYA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

a) Pemantauan dan pengukuran proses

b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan

c. Pengendaliaan jika ada hasil yang tidak sesuai

B. Upaya Kesehatan Perseorangan, Kefarmasian dan Laboratorium

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

BAB VII PENUTUP

III. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

BAB IV ANALISIS KINERJA

A. Pencapaian Kinerja Untuk Tiap Jenis Pelayanan Dan Upaya Puskesmas

BAB V. RENCANA PENCAPAIAN KINERJA LIMA TAHUN

A. Program Kerja Dan Kegiatan Yang Akan Dilakukan

1) Program kerja dan kegiatan pengembangan SDM

BAB VI PEMANTAUAN DAN PENILAIAN

BAB VII PENUTUP

Lampiran: matriks rencana kinerja lima tahunan Puskesmas

IV. PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS (PTP)

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan format-format

1. Harus dilengkapi dengan kebijakan kepala Puskesmas berupa Keputusan Kepala

5. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

6. Format Panduan Pelayanan

VI. PENYUSUNAN KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN

VII. PEDOMAN PENYUSUNAN STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

1. Standar oprasional prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan

5. Beberapa istilah yang sering digunakan yaitu :

Diagram alir mikro, menunjukan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap tahapan

7) Hal –hal yang perlu diperhatikan

m.) Syarat penyusunan SOP :

4) SOP jangan menggunakan menggunakan kalimat majemuk, subjek, predikat dan

n.) Evaluasi isi SOP