Peraturan Badan Kepegawaian Negara

Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2018
Tentang
Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis
Pensiun Pegawai Negeri Sipil dan Pensiun
Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 862/ /BKPSDM/VIII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YASRIZAL, S. Sos . M.si
NIP : 196803071990091001
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk. I / IV.b
Jabatan : Kepala BKPSDM Kota Payakumbuh
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : ZAINAB, S.Pt
NIP : 196808052000032006
Pangkat / Gol.Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kasi Konsumsi dan Penganekaragaman Pangan
Instansi : Dinas Ketahanan Pangan Kota Payakumbuh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, Agustus 2018

Kepala BKPSDM Kota Payakumbuh

YASRIZAL, S.Sos. M.Si

NIP. 196803071990091001
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2018
Tentang
Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis
Pensiun Pegawai Negeri Sipil dan Pensiun
Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 445/ /RSUD/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Efriza Naldi, Sp. OG
NIP : 19730614 200501 1 010
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur Utama RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : Usman, B.Sc
NIP : 19610506 198912 1 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 30 Oktober 2018

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. EFRIZA NALDI, Sp. OG

NIP. 19730614 200501 1 010
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2018
Tentang
Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis
Pensiun Pegawai Negeri Sipil dan Pensiun
Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 445/ /RSUD/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Efriza Naldi, Sp. OG
NIP : 19730614 200501 1 010
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur Utama RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : Febrianni
NIP : 19680228 198902 2 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 28 Oktober 2018

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. EFRIZA NALDI, Sp. OG

NIP. 19730614 200501 1 010
 Peraturan Badan Kepegawaian Negara
Republik Indonesia
Nomor 2 Tahun 2018
Tentang
Pedoman Pemberian Pertimbangan Teknis
Pensiun Pegawai Negeri Sipil dan Pensiun
Janda/Duda Pegawai Negeri Sipil

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN

DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
DALAM 1 TAHUN TERAKHIR

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 445/ /RSUD/X/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : dr.Efriza Naldi, Sp. OG
NIP : 19730614 200501 1 010
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Direktur Utama RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : Hasrati Murni, A.Md. Kep
NIP : 19610504 199301 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia
Instansi : RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 30 Oktober 2018

Direktur Utama
RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dr. EFRIZA NALDI, Sp. OG

NIP. 19730614 200501 1 010
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
SEKRETARIAT DAERAH
Jln. Veteran Komplek Kantor Balaikota Baru Telp. (0752) 92201, 91660 dan
92957 Fax. (0752) 93279- Payakumbuh 26226

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : YOHERMAN, SH. S. Sos
NIP : 19600906 198101 1 002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina Tk. I, IV/b
Jabatan : Asisten Pemerintahan dan Kesra Kota Payakumbuh
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,
Nama : NINI HERAWATI, A.Md.Kep
NIP : 19870111 201001 2 007
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Perawat Mahir
Instansi : RSUD dr. Adnaan WD Payakumbuh

dalam satu tahun terakhir tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 29 Maret 2019

Asisten Administrasi Dan Kesra

YOHERMAN, SH. S.Sos

NIP. 19600906 198101 1 002
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : EVA RAHMI, A.Md. Keb
NIP : 19780830 199803 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Bidan Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : AKDIRESY, AMK
NIP : 19810129 200801 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Bidan Pelaksana Lanjutan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ERLIS SINAMBELA, AMF
NIP : 19790709 200801 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Fisioterapis Pelaksana Lanjutan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : YOSIDA, AMK
NIP : 19741110 200604 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Perawat Mahir

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ADE ARMANTO
NIP : 19630907 198803 1 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Pelaksana

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : KUSTANTINA NIRMA, B.Sc
NIP : 19630221 198803 2 003
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MAITRIPITA, A. Md. Kep
NIP : 19680514 198803 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : KHAIRUMI, AMAK
NIP : 19660119 198803 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : WIDYAWATI, AMK
NIP : 19770606 199703 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Pelaksana

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MARDIANI FEBRIANTI, RO
NIP : 19680208 198803 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Refraksionis Optisien Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Ns. RASWIN IRZAN, S. Kep
NIP : 19761215 199803 1 003
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Perawat Madya

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Ns. YULIA, S. Kep
NIP : 19760804 199703 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Madya

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Ns. ZOSDI ELIDA, S. Kep
NIP : 19770917 100703 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Muda

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : Ns. ROZANA ERIKA, S. Kep
NIP : 19771108 199703 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Perawat Muda

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : NORA SURYANI, AMG
NIP : 19760821 199803 2 002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Nutrisionis Penyelia

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ISMANIDAR
NIP : 19681120 200604 2 004
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tk. I, II/d
Jabatan : Pelaksana

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : SUCI AULIA RIZKI, A.Md
NIP : 19850527 200803 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda, III/a
Jabatan : Pelaksana

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : dr. ELSA SRI FADILLA
NIP : 19810406 200803 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk. I, III/d
Jabatan : Dokter Muda

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ARYANI KAMPAI, A. Md. Farm
NIP : 19860227 200803 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Asisten Apoteker Pelaksana Lanjutan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : MAYA SARI, AMF
NIP : 19840512 200803 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Fisioterapis Mahir

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : RIDWAN, S. ST
NIP : 198506242008031001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan Ahli Pertama

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : AFRIZAL HENDRI, AMR
NIP : 19630410 198803 1 005
Pangkat / Gol.Ruang : Penata ,III/c
Jabatan : Pelaksana

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : DINNA OKTAVIANY, AMAK
NIP : 19771015 199703 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I ,III/b
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan Lanjutan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : DINNA OKTAVIANY, AMAK
NIP : 19771015 199703 2 001
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I ,III/b
Jabatan : Pranata Lab. Kesehatan Lanjutan

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016
 PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
DINAS KESEHATAN
Jln. Khatib Sulaiman Kel.Padang Karambia Kec. Payakumbuh Selatan
Telp/Fax. (0752) 796688 Kode Pos 26277 email : dinkespayakumbuh@yahoo.co.id
Website : http://www.dinkespayakumbuh.com, SMS Center : 0853-5537-4449

SURAT PERNYATAN
TIDAK PERNAH DIJATUHKAN HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 440. /Sekr-kku/DKK/Pyk-2019

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : DESMON KORINA, S. IP.MM
NIP : 19691231 199003 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina, IV/a
Jabatan : Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Payakumbuh

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : YOSIDA, AMK
NIP : 19741110 200604 2 016
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Muda Tk. I, III/b
Jabatan : Perawat Mahir

tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyatan tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Payakumbuh, 5 April 2019

Plt. Kepala Dinas Kesehatan

Kota Payakumbuh

DESMON KORINA, S. IP. MM

NIP. 19691231 199003 2 016