PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561-737701). TU (0561-746152). Fax. 0561-736528.
WA/Telegram: 085294445252, email : rsud@kalbarprov.go.id, website : http://rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id
PONTIANAK
Kode Pos : 78124

Pontianak, Mei 2022

Nomor : 882.4 / / RSUD Kepada

Sifat : Penting Yth. Kepala Badan Kepegawaian Daerah
Lamp. : 2 (dua) rangkap Provinsi Kalimantan Barat
Hal : Permohonan pemberhentian dengan hormat sebagai
Pegawai Negeri Sipil karena Meninggal Dunia di-
atas nama : Isdariyansyah Pontianak

Dengan hormat disampaikan usulan pemberhentian dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil
karena Meninggal Dunia atas nama Isdariyansyah NIP. 19660906 200701 1 021 Pangkat Pengatur
Muda Tingkat I / II.b, Jabatan Pengadministrasi Umum pada Rumah Sakit Umum Daerah Dokter
Soedarso yang bersangkutan telah meninggal dunia pada tanggal 14 Januari 2022 dengan masa kerja
golongan 15 tahun 00 bulan sebagai Pegawai Negeri Sipil Daerah pada Pemerintah Provinsi Kalimantan
Barat.

Sebagai bahan kelengkapan usulan tersebut dilampirkan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Kematian/Akte Kematian
2. Daftar Perorangan Calon Penerimaan Pensiun (DPCP).
3. Fotokopi Surat Keputusan Nomor Identitas Pegawai.
4. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan Pertama (SK. CPNS).
5. Fotokopi Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir.
6. Fotokopi Surat Keputusan Pengangkatan dalam Jabatan terakhir (bagi PNS yang mempunyai Jabatan
Struktural/Fungsional Tertentu).
7. Fotokopi Surat Nikah
8. Fotokopi Surat Nikah Suami/Isteri lainnya (bagi PNS yang mempunyai suami/isteri karena cerai
hidup/cerai mati).
9. Fotokopi Surat Keterangan Meninggal/Akta Cerai Suami/Isteri (bagi PNS yang mempunyai suami/isteri
karena cerai mati/cerai hidup).
10. Daftar Susunan Keluarga yang disahkan oleh Camat.
11. Fotokopi Akte Kelahiran Anak.
12. Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran dari Dokter/Bidan yang Menangani Kelahiran (bagi anak yang
dilahirkan pada saat Pegawai Negeri Sipil/Isteri berusia 43 tahun keatas).
13. Daftar Penilaian Sasaran Kerja Pegawai (SKP) tahun terakhir.
14. Surat Pernyataan tidak pernah dijatuhi Hukuman Disiplin tingkat sedang/berat dalam 1 (satu) tahun
terakhir, yang ditandatangani oleh pejabat Eselon II.
15. Pas foto ukuran 3 x 4 cm sebanyak 6 (enam) lembar.
16. Surat Keterangan Ahli Waris

Berkenaan dengan hal tersebut diatas, dimohon untuk diterbitkan surat keputusan Pensiun dengan
kenaikan pangkat pengabdian atas nama yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.

a.n. Direktur RSUD Dokter Soedarso

Wakil Direktur II
u.b
Plh. Kepala Bagian Tata Usaha

RINI AFRIANI, SKM

Pembina
NIP. 19690414 199703 2 001
TEMBUSAN : Disampaikan kepada yth:
- Ahli Waris
di-
Pontianak