PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN BARAT

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER SOEDARSO

Jalan Dr. Soedarso No. 1 Telepon (0561-737701). TU (0561-746152). Fax. 0561 736528.
WA : 085294445252. e-mail : rsud@kalbarprov.go.id.website : ttp://rsuddrsoedarso.kalbarprov.go.id
PONTIANAK
Kode Pos 78124

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Nomor : 860 / / RSUD

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. YULI ASTUTI SARIPAWAN, M.Kes

NIP. : 19710714 200012 2 002
Pangkat / golongan ruang : Pembina Tingkat I / IV.b
Jabatan : Direktur
Pada Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil,

Nama : ISDARYANSYAH
NIP. : 19660906 200701 1 021
Pangkat / golongan ruang : Pengatur Muda Tk.I / II.b
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Instansi : Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso

Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan jabatan atau tindak pidana
kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan atau pidana umum.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah jabatan dan
apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian bagi
negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Pontianak, April 2022

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Dokter Soedarso

drg. YULI ASTUTI SARIPAWAN, M.Kes

Pembina Tingkat I
NIP. 19710714 200012 2 002