DINAS KESEHATAN KABUPATEN KULON PROGO

PUSKESMAS SENTOLO 1
Alamat : Sentolo Kidul, Sentolo, Kulon Progo, * 55664, ( 6472102

Nomor : 900/547/XII/2017
Lampiran : 1 bendel

Perihal : Klaim Jamkesda Rawat Inap Bulan Januari 2018

Yth. Kepala UPTD Jamkesda

Kabupaten Kulon Progo
Di Wates

Dengan Hormat,
Sehubungan telah dilaksanakannya pelayanan kesehatan bagi pasien Jamkesda di
Rawat Inap Puskesmas Sentolo I, Kecamatan Sentolo, Kabupaten Kulon Progo, DIY.
Maka dengan ini kami mengajukan permohonan penggantian biaya pelayanan tersebut
untuk : Bulan Januari 2018 sejumlah Rp 4.182.700- ( Empat juta seratus delapan puluh
dua ribu tujuh ratus rupiah) dengan perincian terlampir.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan banyak terimakasih.
.

Sentolo, Februari 2018

Kepala Puskesmas Sentolo I

dr. Susilo Pradyarto

NIP : 19680514 200212 1 003