SURAT PERNYATAAN MEMILIH TUNJANGAN BAHAYA RADIASI (TBR)

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : dr. Efi Andriawati, Sp. Rad
NIP : 198104262008042005
Paangkat/ Golongan Ruang : Penata Muda Tk. I /III c
Jabatan : Spesialis Radiologi di RSUD Soeratno Gemolong
Berdasarkan Surat keputusan Bupati sragen Nomor : 841.1/391/027/2012
tentang Kenaikan Jabatan Fungsional Dokter pada Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten
Sragen tanggal 28 Febuari 2012 dan diberi tunjangan fungsional sebesar Rp. 750.000 ( Tujuh
Ratus Ribu Rupiah )
Sesuai keputusan Bupati Sragen Nomor : 824.3 / 1229 / 035/2018 sebagai
dokter radiologi di RSUD Soeratno gemolong mulai 1 April 2018. Berdasarkan Keputusan
presiden Nomor 138 tahun 2014, maka tunjangan saya sebesar Rp. 1.150.000 ( satu juta
seratus lima puluh ribu rupiah ) setiap bulan.
Untuk menjamin tertib administrasi, dengan ini saya menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa saya memilih untuk diberikan tunjangan Bahaya radiasi sesuai dengan
ketentuan Keputusan Presiden Nomor 138 tahun 2014, dan keputusan Kepala Badan
Administrasi Kepegawaian Negara Nomor 02 Tahun 1996.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya mengingat
sumpah jabatan Pegawai Negri Sipil. Apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak
benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap negara, maka saya bersedia menanggung
kerugian.

Gemolong, 15 Oktober 2018

Mengetahui,
DIREKTUR RSUD dr. SOERATNO Yang membuat pernyataan
GEMOLONG KABUPATEN SRAGEN

Dr.Agus Trijono,M.Kes dr. Efi Andriawati, Sp.Rad

NIP :19700802 200501 1 011 NIP : 198104262008042005