PANGKALAN TNI AU SAM RATULANGI

RUMAH SAKIT TINGKAT IV

Manado, 26 Agustus 2019

Nomor : B/ /VIII/2019
Lampiran : 2 Lembar
Perihal : Uji Kesesuaian Alat Kesehatan

Yth. Kepala Balai Pengamanan Alat Kesehatan

Di
Makassar

Sesuai dengan Permenkes RI No. 54 Tahun 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat
kesehatan serta PP No. 10 Tahun 1997 tentang Ketenaganukliran, maka Bersama ini kami
mengajukan permohonan kiranya dapat dilakukan Uji Kesesuaian terhadap alat kesehatan yang
ada di tempat kami. (Daftar alat terlampir)

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
Lampiran 1

DAFTAR ALAT KESEHATAN YANG AKAN DILAKUKAN PENGUJIAN DAN/ATAU KALIBRASI

Nama Sarana Pelayanan Kesehatan : RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi
Alamat : Jl. A.A Maramis, Kel. Lapangan, Kec. Mapanget,
Kota Manado
Telp/Fax/Email : 0431-811077/rumkit_lanudsri@yahoo.com
Contact Person/No. HP : dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL/081237887211

Jumlah
NO Nama Alat Lokasi Ruangan
Unit

1. Mobile Unit X-Ray (Uji Kesesuaian) 1 Ruang Radiologi

Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133
Lampiran 2

PERMINTAAN PENGUKURAN PROTEKSI RADIASI/UJI KESESUAIAN

Spesifikasi Teknis
Jenis
NO Nama Alat No. kV mA/mAs s
Merk Model/Type Pengukuran
Seri max max max

Radiografi Uji
1 SMAM Easyslide 40 T10082 125 500/400 -
Mobile Kesesuaian

Manado, 26 Agustus 2019

Kepala RS TNI AU Lanud Sam Ratulangi

dr. Ahmad Fauzi, M.Biomed.,Sp.THT-KL

Kapten Kes NRP 533133