Kepada Yth,

Kepala Dinas Perizinan dan Penanaman

Modal Satu Pintu Kab. Bangkalan
Cq. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bangkalan

Di –
Bangkalan

Perihal : Surat Permohonana Izin Penyelenggaraan

Pelayanan Radiologi Diagnostik

Dengan ini kami sampaikan permohonan izin pelayanan Radiologi Diagnostik.

Nama Instansi : RSU Anna Medika Madura

Alamat : Jl. RE. Martadinata No. 10 Bangkalan
Nama Direktur : dr. Yulia Mayasin, S.E.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir:

1. Struktur Organisasi Instalasi Radiologi;
2. Data Ketenagaan di Instalasi Radiologi;
3. Data Denah, Ukuran, Konstruksi, dan Proteksi gedung;
4. Data Kelengkapan Peralatan (Peralatan Monitoring Radiasi, Peralatan Cacah
Sumber, Alat Pelindung);
5. Data Zat Radioaktif : Nama dan Senyawanya, Aktifitas, Bentuk dan Sifat,
Jumlah Prakiraan Pemakaian Per Tahun;
6. Berita Acara Uji Fungsi dan Uji Kesesuaian dari Pabrikan dan Prosedur
Pengoperasian Alat Rontgen.

Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Bangkalan, 11 Maret 2019

Hormat saya
Pemohon

(dr. Yulia Mayasin, S.E.)