Jl.

Raya Tarumajaya No 1B, Pantai Makmur, Tarumajaya-

Bekasi17212 Tlp : (021) 88992337
Ikhlas Dalam Melayani Email : tarumajayahospital@gmail

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Taufiq A. Bakar

Jabatan : Direktur
Nama Perusahaan : RUMAH SAKIT TARUMAJAYA
Alamat : Jl. Raya Tarumajaya No. 1-B, Pantai Makmur Kec.
Tarumajaya Kabupaten Bekasi

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Rumah Sakit Tarumajaya :

1. Bersedia mematuhi seluruh ketentuan Jaminan Kesehatan Nasional meliputi :

a. Kesediaan mematuhi peraturan perundangan yang berlaku.
b. Kesediaan memberikan kemudahan akses rekam medis.

2. Berkomitmen untuk :
a. Menggunakan Aplikasi SIM BPJS.
b. Memberikan pelayanan sesuai panduan Klinis/Standar Oprasional yang
berlaku.
c. Menggunakan Formularium Nasional
d. Melaksanakan program Rujuk balik ke Faskes Primer.
e. Mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan oleh
BPJS Kesehatan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Bekasi, Maret 2017

Yang Membuat Pernyataan

Direktur Rumah Sakit Tarumajaya

dr. Taufiq A. Bakar