INFORM CONSENT

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

Nama : Retno Suciati

NIM : P1337424422316
Alamat : Madoh, Bangsri
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Judul : Pengaruh Kelas Ibu Hamil terhadap Pemahaman Isi
Buku KIA Pada Ibu Hamil di Wilayah UPTD
Puskesmas Geyer 2 Kabupaten Grobogan

Peneliti adalah mahasiswa Program D4 Kebidanan (Kerjasama Dinkes Kabupaten

Grobogan) Poltekkes Kemenkes Semarang. Saudara telah diminta ikut berpartisipasi
dalam penelitian ini. Responden dalam penelitian ini adalah secara sukarela. Saudara
berhak menolak berpartisipasi dalam penelitian ini.
Penelitian ini dilakukan dengan cara mengikuti kelas ibu hamil selama 4 kali
pertemuan. Sebelum kelas ibu hamil yang pertama dilaksanakan, saudara akan diminta
menjawab 10 pertanyaan soal pilihan ganda dan 10 soal Benar Salah. Kemudian setelah
mengikuti 4 kali pertemuan kelas ibu hamil, saudara akan diminta kembali menjawab 10
pertanyaan soal pilihan ganda dan 10 soal Benar Salah. Hasil dari jawaban anda akan
dianalisa oleh peneliti untuk dijadikan informasi dan hasil penelitian.
Peneliti sepenuhnya akan menjaga kerahasiaan identitas saudara dan tidak
dipublikasikan dalam bentuk apapun. Jika ada yang belum jelas, saudara boleh bertanya
pada peneliti. Jika saudara sudah memahami penjelasan ini dan bersedia berpartisipasi
dalam penelitian ini, silahkan saudara menandatangani lembar persetujuan yang akan
dilampirkan.

Peneliti

Retno Suciati
 INFORM CONSENT
LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Setelah dijelaskan tentang penelitian pada kelas ibu hamil, maka saya yang bertanda
tangan dibawah ini :
Nama :

Umur :

Alamat :

Menyatakan bersedia menjadi responden pada penelitian yang di lakukan oleh :

Nama : Retno Suciati
NIM : P1337424422316
Alamat : Madoh, Bangsri
Kecamatan Geyer, Kabupaten Grobogan
Judul : Pengaruh Kelas Ibu Hamil terhadap Pemahaman Isi Buku KIA
Pada Ibu Hamil di Wilayah UPTD Puskesmas Geyer 2
Kabupaten Grobogan

Saya akan bersedia untuk dilakukan mengikuti serangkaian kegiatan penelitian demi
kepentingan penelitian. Dengan ketentuan, hasil penelitian akan dirahasiakan dan hanya
semata-mata untuk kepentingan ilmu pengetahuan. Demikian surat peryataan ini saya
sampaikan, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Grobogan, ___________________ 2023

Responden

(_________________________)