FORMULIR SBAR

Puskesmas Dumbo Raya

Hari/tanggal :
S No. RM :
SITUATION Nama Pasien :
Umur :
Apa yang terjadi pada saat ini ?
DPJP :
Apa problemnya, kapan terjadinya dan
Dx/ masuk :
bagaimana parahnya.
Riw. Penyakit :
B Riw. Alergi :
Terapi :
BACKGROUND Lab/ Pemeriksaan Penunjang lain :
Informasi yang berkaitan / mungkin
berkaitan dengan problemnya

(Ringkas dan penting untuk

menerangkan problem yang terjadi atau
untuk menentukan tindakan
selanjutnya)
TD :
A N :
Assessment R :
S :
Dx Utama :
Tindakan (Asuhan keperawatan) yang sudah
R dilakukan :
Instruksi Dokter :
Recommendation
Apa yang dapat dilakukan untuk
mengatasi problem?
Pelapor/ unit :

Penerima Laporan/ unit :