FORMAT TIMBANG TERIMA

Nama Pasien : DPJP :

Umur : Dx. Medis :

Tanggal : Hari Rawat :

Timbang Terima

Asuhan
Keperawatan Shift Pagi Shift Sore Shift Malam

Masalah
Keperawatan

Data Fokus
(subyektif dan
Obyektif)

Intervensi yang
sudah dilakukan

Intervensi yang
belum dilakukan

Hal-hal yang
perlu
diperhatikan
( Laboratorium,
obat, advice
medis )

Tanda Tangan PP PP Pagi : PP Sore : PP Malam :

PP Sore : PP Malam : PP Pagi :

Karu : Karu :