Teknik Sampling Dried Blood Spot (DBS)

Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)

TIM SHK PP PDS PatKLIn

Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik
dan Kedokteran Laboratorium Indonesia
2023
Materi Pelatihan Online

2
Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
• Prosedur penapisan untuk memilah bayi yang kemungkinan menderita
hipotiroid kongenital (HK) dan bayi yang tidak menderita HK 🡪 dengan
pemeriksaan kadar Thyroid Stimulating Hormone (TSH).
• Membutuhkan peran serta banyak pihak:

PJ Petugas Pemerintah Lab

Orang tua Faskes
Program Kesehatan Daerah Pemeriksa

3
Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)
• Terdiri atas tiga tahapan utama, yakni:

Pra-skrining Skrining Pasca-skrining

• Sebelum tes • Tepat • Tindak lanjut

laboratorium. prosedur. hasil (+) 🡪
• Sosialisasi, • Pemantapan tes
advokasi & mutu. konfirmasi.
edukasi. • Validitas • Diagnosis &
hasil. tatalaksana
HK.

4
Pra-Skrining: Edukasi & Komunikasi

Skrining Bayi
Baru Lahir
Informasi &
informed
Informasi ke consent saat
ibu hamil 🡪 melahirkan
Informasi ke pemeriksaan
masyarakat antenatal
🡪 pasangan
muda

5
Pra-Skrining
Persiapkan calon ibu saat pemeriksaan
antenatal dengan edukasi mengenai:
• Manfaat dan tujuan dari SHK.
• Prosedur yang akan dilakukan dan
berapa banyak darah yang akan
diambil.
• Waktu pengambilan spesimen.

Calon ibu/ayah harus

memberikan informed consent.

6
Skrining
• Proses di laboratorium :

Pasca-ana Hasil
Pra-analitik Analitik
litik Lab

Garbage in🡪 garbage out

7
Penyebab Kesalahan Hasil Laboratorium
Waktu & prosedur
Pra-pra-analitik (46-68%) pengambilan
spesimen, identitas
Pra-analitik (3-5%) pasien, pengelolaan
spesimen
Analitik (7-13%)
Pasca-analitik (13-20%)
Pasca-pasca-analitik (25-46%)

8
Waktu Pengambilan spesimen untuk SHK
Kadar TSH masih
tinggi 🡪 positif palsu Di luar program SHK
(TSH Surge) 🡪 tes diagnostik

0 jam 24 jam 48 jam 72 jam 14 hari 30 hari

Usia minimal Usia masih

pengambilan dalam
spesimen program SHK

9
Waktu Pengambilan spesimen SHK
• Pengambilan sampel usia bayi SETELAH 24 jam sampai 14 hari
pasca kelahiran
• Bila bayi akan dipulangkan 🡪 24-48 jam pasca kelahiran.
• Sebaiknya darah tidak diambil dalam 24 jam pertama 🡪 ada
kemungkinan kadar TSH masih tinggi (TSH Surge) 🡪 positif palsu.
• Pengambilan spesimen dapat dilakukan oleh Bidan, ATLM dan Dokter.
• Bila bayi dipulangkan sebelum 24 jam, maka pengambilan spesimen
dilakukan saat kunjungan rumah atau ibu diminta membawa bayinya
kembali keesokan harinya ke Fasyankes.

10
Mengapa keluarga pasien menolak pengambilan darah bayinya?

Hal-hal yang dapat Faktor

mempengaruhi persepsi Internal Faktor
pasien/keluarga terhadap Eksternal
Energi yg
dikeluarkan
tindakan flebotomi Keahlian petugas
Aktivitas yg
terlihat
Kesehatan
Apa yg dilihat petugas

Fasilitas
Apa yg dirasakan

11
Standar Flebotomis
• Menggunakan sarung tangan.
• Mencuci tangan setelah melepas sarung tangan.
• Menggunakan jas lab/baju pelindung.
• Menggunakan alat yang aman/standar.
• Menggunakan peralatan disposable.
SAFETY
• Tidak makan-minum di area pengolahaan,
pemeriksaan & penyimpanan spesimen.
• Tempat sampah medis dalam keadaan tertutup.
• Semua kecelakaan (tertusuk benda tajam atau
paparan yang lain) terdokumentasi.

12
Alat Pengambilan Spesimen SHK
1. Sarung tangan.
2. Lanset.
3. Kapas alcohol 70% atau alcohol
swab.
4. Kertas saring.
5. Kasa steril.
6. Rak pengering.
7. Kotak limbah tajam / safety box.
8. Plester (opsional).

13
Alat Pengambilan Spesimen SHK: Lanset
• Pilih lanset dengan ujung pipih /
pisau (blade tip lancet).
• Kedalaman ± 2 mm.

14
 Alat
Pengambilan
Spesimen SHK:
Kertas Saring

15
Identitas Bayi
• Identitas bayi pada kertas saring harus diisi dengan
lengkap dan benar sebelum pengambilan spesimen.
• Isi data dengan ballpoint warna hitam/biru yang
tidak luntur.
• Gunakan HURUF KAPITAL.
• Pastikan data ditulis lengkap dan hindari kesalahan
menulis data.
• Kesalahan atau data yang kurang lengkap dapat
menyebabkan kesalahan interpretasi, hambatan
dalam pengiriman hasil dan tata laksana lanjutan
untuk pasien.

16
Identitas Bayi
• Pastikan tangan pengisi data bersih dan kering
sebelum mengambil kertas saring.
• Pengisian data dilakukan dengan tidak menyentuh
bulatan pada kertas saring.
• Hindari pencemaran pada kertas saring dari air, teh,
kopi, minyak, susu, cairan antiseptik, bedak dan/atau
kotoran lain.
• Usahakan kertas saring tidak banyak disentuh
petugas lain.

17
Persiapan Pengambilan Spesimen SHK
• Periksa kembali semua peralatan yang diperlukan.
• Lakukan identifikasi pasien sesuai ketentuan yang berlaku.
• Berikan informasi kepada ibu terkait langkah-langkah pengambilan
spesimen.
• Pastikan bayi dalam keadaan tenang 🡪 dapat dibantu oleh ibu pasien
dengan mendekap/menggendong (skin to skin contact) atau menyusui.
• Jangan gugup, lakukanlah semua dengan tenang dan ajak bicara ibunya
dan bayinya.

18
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK
• Cuci tangan dan pakailah sarung tangan.
• Hangatkan tumit bayi yang akan ditusuk dengan cara:
• Genggam dan pijat lembut bagian tumit.
• Menempelkan handuk hangat dengan suhu sekitar 37-42 oC.
• Peganglah kaki bayi dengan tangan kiri dan lancet dengan tangan yang
dominan (kanan pada kebanyakan orang atau kiri bila kidal) dan
posisikan lebih rendah dari kepala bayi.
• Genggam seluruh telapak bayi dengan tangan kiri sisakan bagian tumit
yang akan ditusuk, sedikit menggenggam dengan agak keras akan
mengalirkan darah ke arah tumit yang terletak lebih rendah.

19
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -2

20
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -2

21
 Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -3

TIPS
• Jangan ragu menekan lanset ke tumit 🡪 tidak akan terjadi
penusukan yang terlalu dalam karena panjang lanset maks hanya
2 mm.
• Tekan tombol lanset setelah lanset menempel dengan baik ke
tumit untuk memastikan tusukan cukup dalam (1-2 mm) agar darah
dapat mengalir dengan baik.

22
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -4
• Setelah tumit ditusuk, usap tetes darah pertama
dengan kasa steril.
• Kemudian lakukan pijatan lembut sehingga terbentuk
tetes darah yang cukup besar.
• Hindari gerakan memeras yang dapat mengakibatkan
hemolisis atau tercampur dengan cairan jaringan.
• Teteskan darah ke kertas saring setelah terbentuk 1
tetesan penuh agar darah dapat mengalir bebas ke
kertas saring.

23
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -5
• Hindari menetaskan darah 2x ke bulatan yang sama
karena akan menyebabkan tetesan darah yang
berlapis-lapis (layering) yang dapat menyebabkan
positif palsu.
• Bila tetesan gagal memenuhi lingkaran kertas saring,
maka tetesan berikut harus diteteskan ke bulan
lainnya.
• Bila gagal, maka ambil kertas saring baru dan coba
kembali.

24
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -6
• Teteskan darah ke tengah bulatan kertas saring
hingga bulatan terisi penuh dan tembus di
kedua sisi.
• Ulangi meneteskan darah ke atas bulatan lain.’
• Bila darah tidak cukup, lakukan penusukan di
tempat lain dengan lanset baru.
• Agar bisa diperiksa, dibutuhkan sedikitnya satu
bulatan penuh spesimen darah pada kertas
saring.

25
Prosedur Pengambilan Spesimen SHK -7
• Sesudah bulatan kertas saring terisi penuh, tekan
bekas tusukan dengan kasa/kapas steril sambil
mengangkat tumit bayi sampai berada di atas
kepala bayi.
• Bekas tusukan diberi plester ataupun pembalut
hanya jika diperlukan.
• Jika terjadi kesalahan spesimen, maka harus
dilakukan pengambilan spesimen ulang sebelum
dikirim ke laboratorium rujukan pemeriksa SHK.

26
Pengelolaan Spesimen SHK
1. Segera letakkan spesimen di rak pengering dengan posisi horisontal
atau diletakkan di atas permukaan datar yang kering dan tidak
menyerap (non absorbent).
2. Biarkan spesimen mengering (warna darah merah gelap).
3. Sebaiknya biarkan spesimen di atas rak pengering sebelum dikirim ke
laboratorium.
4. Jangan menyimpan spesimen di dalam laci dan kena panas atau sinar
matahari langsung atau dikeringkan dengan pengering.
5. Jangan meletakkan pengering berdekatan dengan bahan-bahan yang
mengeluarkan uap seperti cat, aerosol, dan insektisida.

27
Pengelolaan Spesimen SHK

28
Gambaran Kualitas Spesimen

Spesimen yang
baik

29
Gambaran Spesimen Yang Tidak Dapat Diperiksa
Supersaturated
• Penetesan darah terlalu banyak di area yang
Volume spesimen kurang sama sehingga terbentuk kerutan dan dapat
mempengaruhi hasil

Spesimen inadekwat Spesimen berlapis (layering)

• Dapat terjadi akibat tumit • Beberapa tetesan darah pada lokasi yang sama
bayi ikut menempel pada • Darah diteteskan di kedua sisi kertas saring
kertas saring

Spesimen berlebihan Terdilusi, berubah warna atau

(overfilled) terkontaminasi
• Volume darah yang • Dilusi atau hemolisis dapat disebabkan oleh alkohol
atau air
diteteskan berlebihan
• Pastikan tumit bayi dalam keadaan bersih sebelum
pengambilan spesimen

30
 Gambaran Spesimen Yang Tidak Dapat Diperiksa -2
Spesimen belum kering
sempurna saat dikirim
• Keringkan minimal 3 jam.
• Dapat mempengaruhi hasil
pemeriksaan.
Spesimen belum benar-benar
kering
• Tulisan dari penutup tercetak
Spesimen saat dikeringkan
menempel dengan
permukaan benda 🡪 tidak
merata
Terbentuknya cincin serum
(serum ring)
• Pengeringan yang belum
sempurna menyebabkan
pemisahan serum dari eritrosit.
Beberapa penetesan kecil
dalam satu lingkaran
Spesimen tergores atau
mengelupas
• Dapat disebabkan terkena ujung
tabung kapiler
31
Gambaran Spesimen Yang Tidak Dapat Diperiksa -3

Penetesan spesimen dari

tabung kapiler beberapa
kali 🡪 penetesan harus
dilakukan dalam 1 kali
proses.

Spesimen menggumpal
• Dapat terjadi pada penetesan
menggunakan tabung kapiler
dimana darah tidak segera
terserap

32
Pengiriman Spesimen SHK
• Setelah kering, maka spesimen siap dikirim ke laboratorium
• Ketika spesimen akan dikirim, masukkan ke dalam kantong plastik zip
lock. Satu lembar kertas saring dimasukkan ke dalam satu plastik. Dapat
juga dengan menyusun kertas saring secara selang-seling agar bercak
darah tidak saling bersinggungan, atau taruh kertas di antara bercak
darah.
• Masukkan ke dalam amplop dan sertakan daftar spesimen yang dikirim.
• Amplop berisi spesimen dimasukkan ke dalam kantong plastik agar tidak
tertembus cairan/kontaminan sepanjang perjalanan.

33
Pengiriman Spesimen SHK -2

34
 Pengiriman Spesimen SHK -3
• Pengiriman dapat dilakukan oleh petugas pengumpul spesimen atau
langsung dikirim melalui layanan jasa pengiriman yang tersedia.
• Spesimen dikirimkan ke laboratorium SHK yang telah ditunjuk oleh
Kementerian Kesehatan.
• Pengiriman tidak boleh lebih dari 7
(tujuh) hari sejak spesimen diambil.
• Perjalanan pengiriman tidak boleh lebih
dari 3 (tiga) hari.

35
Skrining Bayi dengan Kondisi Khusus
• Kondisi khusus yang dapat mempengaruhi kadar TSH neonatus:
1. Penyakit akut. 10. Gangguan enzim hepar.
2. Atresia bilier, sepsis dan trisomi. 11. Ileus meconium.
3. Defisiensi carnitine. 12. Bayi prematur 🡪 usia kehamilan < 37
4. Anemia hemolitik minggu atau berat lahir < 2500
5. Hipoksia. gram.
6. Gangguan aksis 13. Gangguan fungsi ginjal.
hipotalamus-pituitary-tiroid. 14. Hipotiroksinemia sementara pada
7. Defisiensi iodin. prematuritas (transient
8. Jaundis. hypothyroxinemia).
9. Gangguan hepar. 15. Bayi kembar (terutama yang
mempunyai jenis kelamin sama).

36
 Skrining Bayi dengan Kondisi Khusus -2
• Pengambilan spesimen dilakukan 2 atau 3 kali tergantung umur
kehamilan dan berat ringannya penyakit.
• Spesimen pertama diambil dengan cara yang telah dijelaskan atau
pada saat pengambilan darah untuk maksud lain 🡪 segera sebelum
tindakan pengobatan (transfusi, nutrisi parenteral, pemberian
antibiotika).
• Pengambilan spesimen kedua dilakukan pada saat bayi berusia 2
minggu atau 2 minggu setelah pengambilan spesimen pertama.
• Bila diperlukan pengambilan spesimen ketiga, dilakukan pada saat bayi
berusia 28 hari atau sebelum bayi dipulangkan.

37
 Skrining Bayi dengan Kondisi Khusus -3
• Pengambilan spesimen ke-2 & 3 terutama pada:
• bayi dengan usia kehamilan < 34 minggu,
• berat lahir < 2500 gram.
• Sangat besar kemungkinan untuk mendapatkan hasil TSH tinggi palsu
ataupun normal palsu 🡪 setiap hasil abnormal harus ditindaklanjuti.

38
Hal yang Perlu Diperhatikan
• Pastikan spesimen darah yang diambil sudah memenuhi syarat sebelum
bayi dipulangkan.
• Koordinator di Puskesmas / Rumah Sakit / faskes lain memastikan
kualitas spesimen baik sebelum dikirim ke laboratorium SHK rujukan.
• Stabilitas spesimen:
• < 1 bulan pada penyimpanan di suhu kamar.
• < 6 bulan pada penyimpanan di suhu -20oC.
• < 12 bulan pada penyimpanan di suhu -80oC.

39
Hasil Pemeriksaan Laboratorium

< 20 μU/mL
Disampaikan ke pengirim spesimen dalam 7 hari
(normal)

TSH
< 20 μU/mL Normal
Resample atau duplo
≥ 20 μU/mL
dengan spesimen yang
(Tinggi)
sama
Tes konfirmasi
≥ 20 μU/mL
(TSH & FT4 serum)

Hasil pemeriksaan disampaikan kepada koordinator fasilitas

kesehatan sesegera mungkin oleh Laboratoriuim SHK.

40
Pelacakan Kasus
• Hasil pemeriksaan skrining setiap pasien dari laboratorium tempat
pemeriksaan SHK akan diberitahu melalui fasilitas kesehatan pengirim
spesimen.
• Setelah mendapatkan hasil pemeriksaan skrining dari laboratorium,
faskes tersebut harus sesegera mungkin menghubungi orang tua bayi
tersebut untuk memberitahu hasil dan langkah selanjutnya.
• Pada pelacakan kasus, tim kesehatan harus mencari tahu tempat tinggal
bayi serta memfasilitasi tes konfirmasi untuk pemeriksaan lanjutan dalam
menegakkan diagnosis.

41
Tes Konfirmasi
• Pemeriksaan FT4 dan TSH dengan metode ELISA / FEIA kuantitatif.
• Sebaiknya dilakukan di laboratorium tempat pemeriksaan skrining
dilakukan, atau
• Bila tidak memungkinkan, dapat dilakukan di laboratorium klinik yang
memiliki pemeriksaan FT4 dan TSH.

42
 Tes Konfirmasi

FT4 ↓ TSH normal/↓/↑ Tatalaksana HK

Pemeriksaan
FT4 & TSH TSH > 20 μU/L Tatalaksana HK

FT4 normal
Ulangi pemeriksaan Hasil sama =
TSH 6-20 μU/L
(2 minggu) tatalaksana HK

Nilai normal FT4 = 0.7 - 1.48 ng/dL

Nilai normal TSH = 0.35 - 4.94 μIU/mL
(dapat berbeda antar alat, dapat disesuaikan dengan metode dan alat yang digunakan di laboratorium yang memeriksa)

43
Referensi

44
Terima Kasih
Kontributor:
•Prof. DR. Dr. Aryati, MS, Sp.PK(K)
•DR. Dr. Ina S Timan, Sp.PK(K)
•DR. Dr. Delita Prihatni, Sp.PK(K).Mkes
•DR. Dr. Hartono Kahar Sp.PK(K), MQIH
•Dr. Windarwati, Sp.PK(K), M.Sc
•Dr. Maria I. Diah Pramudianti, M.Sc, Sp.PK(K)
•Dr. Fajar Wasilah, Sp.PK, MM
•Dr. Louisa Markus, Sp.PK

45