KLINIK PRATAMA DESIDERIA

NO. RM :
Jl. D.I Panjaitan No 27 Sandai
Hotline : 0812 5333 4266 NAMA :
JENIS KELAMIN :
TANGGAL LAHIR :
(Mohon diisi atau ditempelkan stiker jika ada)

ASESMEN PRA BEDAH

Beri tanda (√) yang sesuai
Tanggal kunjungan :
Riwayat Alergi : Tidak Ya
Tanda – Tanda Vital : TD mmHg Nadi x/menit Pernafasan: x/menit Suhu: C
Berat Badan : Kg
Sistem Nutrisi : Obesitas Normal Kurus
ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Pemeriksaan Radiologi Pemeriksaan Lainnya

Laboratorium Permasalahan

Diagnosa Kerja Diagnosa Banding

Terapi/ Pengobatan Rencana Tindakan

Anjuran Rawat Inap

Kontrol Kembali Indikasi Rawat Inap

Tanggal :
Edukasi awal diagnosis, Rencana tujuan therapy kepada Nama dan TTD Dokter Nama Dan Tanda Tangan
Pasien Pasien/Keluarga
Keluarga Pasien, Nama :
Hubungan dengan pasien :
Tidak dapat memberikan edukasi
Alasan

Sandai, ............................/............../20........
Dokter pemeriksa/DPJP

(dr .......................................................)