ASESMEN PRA BEDAH

Beri tanda (√) yang sesuai

Tanggal kunjungan :

Riwayat alergi :

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah:………mmHg, Nadi:……x/menit, Suhu:……֯C, RR:

……x/menit, SaO2: …….%

Status Nutrisi :BB:……,TB:……,

IMT:………(Obesitas/Overweight,Normal/Underweight)

ANAMNESIS
Keluhan Utama
Riwayat Penyakit Sekarang:
Riwayat Penyakit Dahulu
Pemeriksaan Fisik : Permeriksaan penunjang

Laboratorium

Diagnosa Pra Bedah

Rencana Tindakan Operasi

Edukasi awal diagnosis, Rencana tujuan terapi Permasalahan
kepada:
 Pasien
 Keluarga pasien, Nama:……….
Hubungan dengan Pasien……..
 Tidak dapat memberikan edukasi kepada
pasien atau keluarga karena,,,,,,,,,,

Nama dan TTD Nama dan TTD

Dokter Pasien dan Keluarga