PRAKTEK MANDIRI DOKTER GIGI

drg. Rini Susilawati Risman

Jl. Jend. Sudirman No.75, Jawi-Jawi I, Kota Pariaman
Telp. 0811 6613 135, Kode pos. 25518
ASIR DENTAL CARE

KAJIAN AWAL

Naman Pasien : No. Rekam Medis :

Tanggal Lahir : No. BPJS/In Health :

Jenis Kelamin : Alamat :

PEMERIKSAAN FISIK UMUM

Keadaan Umum ; Status Gizi :

 Baik TD : …./…….. BB : ……….kg  Underweight (<18,5)

 Sedang HR : ………..x/i TB : ……….cm
 Normal (18,5-25,0)
 Lemah RR : ………..x/i TMT : ………..
T : …………̊C  Overweight (>25)
 Buruk
RIWAYAT PSIKOSOSIAL-SPIRITUAL
Psikologis
Normal Cemas Takut Sedih Gelisah Marah
Pekerjaan
Apakah pekerjaan berhubungan dengan zat berbahaya (gas, kimia)?
 Tidak  Ya, sebutkan : ……………………………..
Kebiasaan
Merokok Minum Alkohol Olahraga (min. 30 menit/hari)
RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat Penyakit Pasien
Diabetes Hipertensi Ginjal Jantung Asma TB Stroke Liver HIV Gastring
Haemophilia Hepatitis Lain-lain,……………….
Riwayat Penyakit Keluarga
Diabetes Hipertensi Ginjal Jantung Asma TB Stroke Liver HIV Gastring
Haemophilia Hepatitis Lain-lain,……………….
RIWAYAT PENGOBATAN
Riwayat Alergi Obat
 Tidak Ada  Ada, sebutkan : ……………………..
Riwayat Konsumsi Obat
 Tidak Ada  Ada, sebutkan : ……………………..
Pariaman, …………………….20… Pemeriksa

(………………..)