PEMERINTAH KOTA TUAL

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS FIDITAN
Jl. Baldu Wahadat, Desa Fiditan, Kec.Pulau Dullah Utara, Kode Pos 97612
Email : fdtpuskesmas@gmail.com
 PEMERINTAH KOTA TUAL
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS FIDITAN
Jl. Baldu Wahadat, Desa Fiditan, Kec.Pulau Dullah Utara, Kode Pos 97612
Email : fdtpuskesmas@gmail.com

NO. RM

FORM PENGKAJIAN AWAL KLINIS

NAMA : ………………………. L/P
NAMA KK : …………………………… BPJS PBI NO KARTU BPJS :
TTL : …………………………… BPJS NON PBI
AGAMA : ……………………………
PEKERJAAN : …………………………… UMUM
RIWAYAT ALERGI :
ALAMAT : …………………………… LAIN
TELP/NO HP : ……………………………

RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Sekarang  Diabetes Melitus
 Hipertensi
 Hiperkolesterol
 Penyakit Ginjal
 Hiperurisemia
b. Riwayat Penyakit Keluarga  Diabetes Melitus
 Hipertensi
 Penyakit Ginjal
 Penyakit Jantung
 Stroke
 Penyakit Jantung Koroner
 Perdarahan
 Penyakit Hati/Liver
 Penyakit Mata
 Lain-lain…………………….
 Gangguan Kejiwaan
 Lain-lain…………………….

c. Riwayat Alergi Obat  Tidak Ada  Ada, Sebutkan………………………………...

KAJIAN BIOPSIKOSOSIAL
a. Riwayat Kebiasaan  Merokok  Alcohol
 Lain-lain………………………………………

b. Riwayat Pekerjaan Apakah berhubungan dengan zat berbahaya? (gas, kimia dll)
 Ya, Sebutkan…………………………………………………………….
 Tidak
c. Lain-lain :……………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN UMUM
a. Keadaan Umum Pemeriksaan Fisik
 Baik Tekanan Darah : mmHg Respirasi : x/menit BB: kg
O
 Tampak Sakit Ringan Nadi : x/Menit Suhu : C TB: cm
 Tampak Sakit Sedang IMT :……………….
 Tampak Sakit Berat

b. Gizi Sistem Pernapasan

 Kurang a. Keluhan : Sesak/Nyeri/Batuk
 Baik b. Irama Napas : Teratur/ Tidak Teratur
c. Suara Napas : Ronkhi/ Wheezing
 Lebih
d. Terpasang O2 : -/+
Sistem Kardiovaskular
c. Resiko Jatuh (LANSIA)
a. Keluhan nyeri dada : Ya/ Tidak
Skor Morse
b. Suara Jantung : Reguler/ Ireguler/Murmur/Gallop
 Tidak Beresiko
 Resiko Rendah
 Resiko Tinggi