FORM KAJIAN AWAL KLINIS (RAWAT JALAN)

Nama Lengkap
Tanggal Lahir dan Umur
No. Rekam Medis
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Keterangan : Ya :  Tidak : - * Coret yang tidak perlu
RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Pribadi DM
Stroke
Hipertensi
Penyakit Jantung Koroner
Kolesterol Tinggi
Penyakit Ginjal
Penyakit Hati. Liver
Asam Urat Tinggi
Perdarahan Lama
Lain-lain : …………………………………………

b. Riwayat Penyakit Keluarga DM

Hipertensi
Penyakit Jantung Koroner
Penyakit Ginjal
Gangguan Kejiwaan
Depresi
Serangan Jantung Usia Muda
Lain-lain : …………………………………………..

c. Riwayat Alergi Obat : TIDAK ADA

ADA
SEBUTKAN : ……………………………………..
KAJIAN BIOSPIKOSOSIAL
a. Riwayat Kebiasaan : Merokok
Minum Alkohol
Lain-lain : ……………………………………….

b. Riwayat Pekerjaan Apakah pekerjan pasien berhubungan dengan zat berbahaya ?

(misal : kimia, gas, dll)
Tidak
Ya
Sebutkan : ………………………………………..
c. Psikologi
Tingkat Pendidikan SD / SMP / D3 / S1 / S2 / S3*
Disorientasi Waktu / Ruang / Orang / Tidak ada*
Emosi Tidak bisa menahan diri / Mudah tersinggung / Gelisah / Tenang*

d. Sosial
Tempat Tinggal Sendiri / Sewa / Bersama Keluarga Lain*
Bantuan yang dibutuhkan pasien di rumah Makan / Mandi / BAK / BAB / Berjalan*
Pemakaian Obata *Sendiri / Bantuan, Sebutkan : …………………
STATUS GIZI RESIKO JATUH
BB : ……….. TB : ………….. IMT : ……………….. (BB/TB2(m)) Resiko Jatuh untuk LANSIA > 60 TAHUN
Kategori : - Berat Badan Kurang (<18,4) Skor Morse : ……………………..
- Berat Badan Ideal (18,5-24,9) Tidak Beresiko
- Berat Badan Lebih (25-29,9) Resiko Rendah
- Gemuk (30-39,9) Resiko Tinggi
- Sangat Gemuk (>40)

Kertasmaya, ……………………………………

(……………………………………………………..)