Kode IDNT Data Personal

……………… Nama klien : Tn. Md

……………… Umur : 45 tahun
PROSES ASUHAN GIZI ………………
………………
Jenis kelamin
Suku/etnik
: Laki-laki
:
TERSTANDAR ………………
………………
Tgl asesmen
Diagnosis
:
: Tekanan darah tinggi
medis/keluhan
ASESMEN GIZI
CH. Riwayat Pasien
(CH. ) Riwayat Medis/Keluarga
Keluhan utama:
- Pusing
- Kaku pada tengkuk
- Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang*

-
Riwayat Penyakit Dahulu*
-
Riwayat Penyakit Keluarga:
-
(CH. ) Perawatan/Terapi/Pengobatan*
-
(CH. ) Riwayat Sosial
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan : PNS
Olahraga :
Lain-lain :
*) menyesuaikan kondisi klien

Kesimpulan:
Pasien memiliki keluhan pusing, kaku pada tengkuk dan lemas yang dapat disebabkan oleh tekanan darah yang tinggi

FH. Riwayat terkait Gizi dan Makanan (Riwayat Gizi)

FH.2.1 Riwayat diet
Aktivitas fisik:

FH.2.1 Riwayat diet (lanjutan)

Makanan pokok ……..kali/hari dan selingan ……..kali/hari

Waktu Masakan/Bahan Makanan dan ukuran Porsi
Pagi

Selingan

Siang

Selingan

Malam
Kebiasaan makan saat sehat/di rumah
Energi Protein Lemak Karbohidrat
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral
Kebutuhan
% asupan

Hasil Recall 24 Jam

Energi Protein Lemak Karbohidrat Kalsium Natrium Kalium
(FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. ) (FH. )
Asupan oral 2400 Kkal 65 gram 80 gram 145 gram 60 mg 2.500 mg 50 mg
Kebutuhan 1.914,25 kkal 71,7 gr 53,17 gr 287,13 gr 1.000 mg 2.000 mg 4.700 mg
% asupan 125,3% 90,6% 150,4% 50,4% 6% 125% 1,06%

Kesimpulan:
Dari hasil recall menunjukkan bahwa pasien mengalami kelebihan konsumsi energi, protein, lemak dan natrium, pasien
juga mengalami kekurangan konsumsi karbohidrat, kalsium dan kalium.

AD. Antropometri
AD. 1.2 Komposisi/Pertumbuhan/Riwayat BB
BB = 76 kg Lain-lain:
TB = 170 cm
BBI = 63 kg
IMT = 25,60 kg/m2 (Overweight > 25 kg/m2)

Kesimpulan:
Dari data antropometri di atas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami overweight karena hasil IMT nya > 25 kg/m 2.

BD. Data Biokimia, Tes Medis dan Prosedur PD. Pemeriksaan fisik klinis
Kode
Data Biokima Hasil
Nilai
Keterangan
PD.1.1 Pemeriksaan fisik
IDNT Rujukan Kesadaran : Compomentis (Sadar)
Tekanan darah 160/100 120/80 Tinggi Odem : -
mmHg mmHg
Ikterik : -
Lain-lain: Penurunan massa otot : -
Gangguan gastrointestinal : -
Kesimpulan: Gangguan mengunyah/menelan : -
Kadar tekanan darah pada pasien tinggi karena melebihi nilai Lain-lain:
rujukan.
Tekanan Darah: 160/100 mmHg
Nadi :………..kali/menit
RR :………..kali/menit
Suhu:………..°C

Kesimpulan:
Dari data pemeriksaan fisik pasien memiliki tekanan
darah yang tinggi.

DIAGNOSIS GIZI

1. Domain Intake
- NI 2.2 Asupan Oral In Adekuat. Berkitan dengan hasil recall menunjukkan pasien mengalami kelebihan energi,
protein, lemak dan natrium yang ditunjukkan oleh hasil persentase kebutuhan hal tersebut juga dapat
menyebabkan pasien mengalami overweight/obesitas.

2. Domain Behaviour
 - NC 2.2 Perubahan nilai lab terkait gizi. Berkaitan dengan pasien mengalami tingginya tekanan darah mencapai
160/100 mmHg dan beberapa keluhan lainnya sehingga pasien dapat dikatakan mengalami Hipertensi.
- NC 3.3 Obesitas. Berkaitan dengan pasien yang memiliki Berat Badan (BB) melebihi Berat Badan Ideal (BBI)

INTERVENSI GIZI
Perhitungan Kebutuhan Gizi : Tujuan Intervensi Gizi:
- Kebutuhan Energi (Rumus Miffln) - Menurunkan BB secara bertahap hingga
 BMR = (10 x BB) + (6,25 x TB) – (5 x U) + 5 mencapai BBI
= (10 x 63) + (6,25 x 170) – (5 x 45) + 5 - Meningkatkan pengetahuan pada pasien dalam
= 630 + 1.062,5 – 225 + 5 pemilihan makanan yang baik dan benar sesuai
= 1.472,5 dengan diet yang diberikan
 TEE = BMR x FA x FS - Menurunkan kadar tekanan darah
= 1.472,5 x 1,3 x 1
= 1.914,25 Kkal
- Kebutuhan protein = 71,7 gram Prinsip:
- Kebutuhan Lemak = 53,17 gram - Energi cukup
- Kebutuhan KH = 287,13 gr - Protein cukup
- Karbohidrat cukup
Kebutuhan zat gizi lain : - Asupan lemak dibatasi
- Kebutuhan Kalsium = 1.000 mg - Konsumsi kalsium 1.000 mg/hari terpenuhi
- Kebutuhan Natrium = 2.000 mg - Konsumsi natrium 2.000 mg/hari
- Kebutuhan Kalium = 4.700 mg - Konsumsi Kalium 4.700 mg/hari
- Pembatasana pemberian natrium untuk
menurunkan kadar tekanan darah

Syarat diet:
- Konsumsi Energi 1.914,25 Kkal
- Konsumsi Protein 71,7 gram
- Konsumsi Lemak 53,17 gram
- Konsumsi Karbohidrat 287,13 gram
- Konsumsi Kalsium 1.000 mg
- Konsumsi Natrium 2.000 mg
- Konsumsi Kalium 4.700 mg
- Konsumsi buah dan sayur sebanyak 4-5 porsi /hari
- Konsumsi produk susu tanpa lemak atau rendah lemak
- Konsumsi gandum utuh dan kacang-kacangan

Intervensi Gizi: Implementasi Pemberian Makan (Nutrient Delivery):

Pemberian Makan/Edukasi/Konseling/Koordinasi (coret yang tidak perlu) Jenis Diet : DASH Diet
Preskripsi Diet: Bentuk makanan : Makanan biasa
Energi : 1.914,25 kkal Cara pemberian : Per Oral
Protein : 71,7 gram Frekuensi pemberian : 3 kali makanan utama dan 2
Lemak : 53,17 gram kali makanan selingan
Karbohidrat 287,13 gram
Lain-lain: Edukasi/Konseling Gizi (coret yang tidak perlu)
Kalsium : 1.000 mg - Menjelaskan tentang DASH diet yang diberikan
Natrium 2.000 mg - Menjelaskan gaya hidup sehat dengan
Kalium : 4.700 mg mengkonsumsi makanan sesuai dengan DASH
diet
- Merubah gaya hidup menjadi lebih baik
- Mengurangi stress
- Frekuensi makan 3x makanan utama dan 2x
selingan
- Makanan di berikan secara oral dengan bentuk
makanan biasa

RENCANA MONITORING EVALUASI

 Parameter Waktu Metode Target pencapaian
Antropometri Setiap hari Penimbangan BB Berat bada pasien mendekati
BBI
Asupan makanan Setiap setelah makan Recall 24 jam Memenuhi asupan makanan
sesuai dengan kebutuhan
Biokimia 2x seminggu Tensi darah Mencapai kadar tekanan darah
normal
Daya terima makanan Setiap setelah makan Tanya jawab Diharapkan pasien dapat
menhabiskan makanan yang
sudah di sajikan sesuai dengan
porsinya
Edukasi dan konseling Seminggu sekali Diskusi dan tanya Adanya perubahan perilaku
jawab dan pengetahuan terkait pola
makan dan diet yang di
berikan
 ANALISIS NILAI GIZI PERENCANAAN MAKAN SEHARI
(Menggunakan Nutri Survei lengkap hingga mikronutrien dan bioaktive yang
diperlukan)

Nama : Naila Maharani Zerlina Hidayat

NIM : P1337431121050 Kasus : Hipertensi

Waktu Bahan Berat Energi Protein Lemak KH Ca Na K

Hidangan (mg) (mg)
(WIB) Makanan (gram) (Kkal) (gram) (gram) (gram) (mg)

Beras 3 2,5 45,7

Nasi 50 74,5 1,4 0,2 16,25
merah

Ayam 0 0 127
panggang Ayam 50 82 15 1,7 0
bawang

Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0 0 0 0

Tumis 30 15 106
Kacang
Sarapan kacang 50 15 1,15 0 2,6
panjang
panjang
07.00
Wortel 25 9 0,25 0,3 1,9 11,25 17,5 61,25

Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0 0 0 0

Buah 6 2 130
Apel 100 58 0,3 0,4 14,9
potong

Susu 32 0 150
Susu rendah 100 43 3,5 1 5,15
lemak

Sub Total

Cookies Tepung 2,6 0 0

30 101,7 4,1 0,5 21,7
gandum gandum

Selingan Tepung 4,4 0,4 0

20 66,6 1,8 0,2 15,4
Pagi terigu

10.00 Susu UHT 15 22,5 1,2 1 1,8 1,9 9 60

Gula 10 39,4 0 0 9,4 0 1 0,4

Mentega 5 37,1 0 4,08 0 0,07 32,6 5,15

Sub Total

Makan Beras 3 2,5 45,7

Nasi 75 74,5 1,4 0,2 16,25
merah
Siang
13.00 Telur 43 71 59
kukus Telur 50 77 6,2 5,4 0,35
sayur

Buncis 25 7,5 0,5 0 1,6 26,7 1,7 34,7

Wortel 25 9 0,25 0,3 1,9 11,25 17,5 61,25

Tahu Tahu 50 40 5,45 2,35 0,4 111,5 1 25,3

 bacem

Kecap 10 7,1 0,57 0,13 0,9 12,3 111,4 0

Gula 3,7 0,7 19,52

5 18,4 0 0 4,6
merah

Tumis 33,5 32,5 125

Kangkung 50 14 1,7 0,35 1,9
kangkung

Minyak 2,5 22,1 0 2,5 0 0 0 0

Buah 13 10 128
Jus buah 100 71 1,7 3,1 9,1
naga

Sub Total

Yoghurt Pisang 20 10 0
Selingan 100 108 1 0,8 24,3
buah ambon
Sore
Yoghurt 0 0 90
15.00 50 35 2 0,2 6
plain

Sub Total

Nasi Beras 50 74,5 1,4 0,2 16,25 3 2,5 45,7

Sup 5,5 40 244

daging Daging
50 87 9,8 1 0
kacang sapi
merah

Kacang 73,2 1,7 90

25 42,7 2,7 0,5 7
merah

Tomat 20 4,8 0,2 0,1 0,9 1,6 2 32,9

Makan
Malam Tumis 0 8,2 77
brokoli Brokoli 25 8,5 0,7 0 1,6
19.00 jamur

Jamur 25 7,5 0,4 0 13,7 2,25 5,5 56,5

Minyak 0 0 0
2,5 22,1 0 2,5 0
sayur

Buah Anggur 50 15 0,25 0,1 3,4 19,5 0 0

Susu 32 0 150
Susu rendah 100 43 3,5 1 5,15
lemak

Sub Total

Total

Kebutuhan

% Kecukupan