RUMAH SAKIT MITRA MEDIKA NAROM

Jl. Raya Jatiwangi No.1, Cikedokan, Kec. Cikarang Bar., Kabupaten Bekasi, Jawa Barat 17530

FORMULIR PRA ANESTESI

Identitas Tanggal/Jam :
Nama pasien : No. RM
Diagnosis :
Rencana Tindakan :

Riwayat operasi : Tidak Ya, bila ya Hipertensi : Ya tidak

Pengobatan :
Penyakit yang pernah di derita : Merokok : Ya tidak
Terakhir merokok :
Asma : Tidak Ya, bila ya Gastritis : Ya tidak
Pengobatan : Pengobatan :
Alergi : ya tidak Asma : Ya tidak
Makanan : Pengobatan :
Angina : ya tidak Alergi obat : Ya tidak
Kejang : ya tidak
Obat yang sedang di dapat :

Pemeriksaan Fisik
Kesadaran : GCS : E V M Skor nyeri :
Tanda – tanda vital : TD : ….. N : …… RR : ……. S : … Spo2 : …….
Jalan napas : Mallampati : …………Buka mulut : > 3 jari, < 3 jari
Gigi : Komplit, Goyang , Gigi palsu
Leher : Mobile, terbatas, trauma
Paru-paru :
Jantung :
Abdomen :
Ekstremitas :
Lain – lain :
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium :

EKG :
Rontgen :
Lain – lain :
HASIL KONSULTASI LAIN :
ASA : 1 2 3 5 E
Setuju/tidak setuju untuk di lakukan Tindakan anastesi/sedasi
Preoperatif : Puasa mulai Premedikasi : Lain – lain :
jam :

Intraoperatif : Jenuis anastesi : GA/Regional kombinasi/sedasi/MAC

Postoperatif : Rencana penanganan nyeri :
Perawatan pasca operatif :
Surat ijin anastesi/sedasi : Ya Tidak Bekasi,
Edukasi : Ya Tidak
Produksi darah bila di perlukan : Ya Tidak

Dokter Anastesi

(…………………………….)
Tanda Tangan & Nama Jelas